女性下腹痛处理流程

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女性下腹痛是盆腔炎的常见表现之一。盆腔炎是子宫、输卵管、卵巢或盆腔等上生殖道的感染。常由宫颈感染上行导致。盆腔炎在临床上较难判断,但作出早期诊断十分重要,因为这样可以降低不孕育、异位妊娠等并发症的危险性。

病因

  • 主要病因:淋球菌沙眼衣原体、厌氧菌、需氧菌及兼性革兰阴性菌等。
  • 常为多种病原体的混合感染。

临床表现

症状
  • 腹部疼痛(最为常见,可常为双侧性)。
  • 深部性交痛;尿痛;后背痛。
  • 阴道脓性分泌物。
  • 阴道不规则、少量、异常出血。
  • 发热,有时恶心、呕吐。
体征
  • 附件或宫体压痛;
  • 宫颈举痛;
  • 一侧或双侧附件输卵管肿大;
  • 下腹部反跳痛。

实验室及相关辅助检查

有条件可行相关辅助检查,如血常规、血沉、C 反应蛋白;宫颈和阴道分泌物盐水湿片检查或革兰染色检查等。准确的病原学诊断十分困难,因此,治疗方案须对多种病原体都有效。

处理

病征处理

所有处于性活跃期的妇女若出现下腹痛,应认真询问病史,有无高危性行为史及既往性病史,仔细检查是否有盆腔炎体征。在体检时,应特别注意有无下腹部的肌卫、反跳痛、肿块及阴道出血等情况。

如果有这些情况提示病人可能有妊娠并发症、腹膜炎、输卵管卵巢脓肿或外科急症。应将病人立即转诊至有妇产科及外科手术条件的医疗机构。在处理下腹痛患者之前,必须确定所面临的不是外科或妇产科急症〔有条件可行β-人绒毛膜促性腺素(hCG)尿/血检测,以排除早孕、异位妊娠等〕。

在排除上述急腹症后,可按照盆腔炎进行处理。通常,对于盆腔炎病人,除下腹痛外,还有其他相关表现,如阴道分泌物异常、发热、宫颈举痛等。如果病人只是主诉有下腹痛,而无任何其他异常,可考虑为功能性疼痛,可密切随访而暂不予抗生素处理;如疼痛仍持续,应在 3 天后复诊检查。

盆腔炎的治疗要求同时治疗需氧菌如淋球菌沙眼衣原体及厌氧菌感染。如下图。

女性下腹痛处理流程

门诊治疗推荐方案

  • 头孢曲松 250mg,肌注,每日 1 次,共 10  ~14 d;或
  • 大观霉素 2g,肌注,每日 1 次,共 10~14 d;或
  • 其它第三代头孢菌素(如:头孢唑肟、头孢噻肟)肠道外给药。
  • 多西环素 100mg,口服,每日 2 次,共 14 d。或
  • 四环素 500mg,口服,每日 4 次,共 14 d,或
  • 红霉素 500mg,口服,每日 4 次,共 14 d。
  • 甲硝唑 500mg,口服,每日 2 次,共 14 d。

注:服用甲硝唑治疗者严禁饮酒。妊娠最初3个月内应避免使用甲硝唑。

急性盆腔炎患者出现下列情况时应考虑住院治疗
  • 无法排除外科急症时,如阑尾炎或异位妊娠;
  • 疑有盆腔脓肿;
  • 无法在门诊处理的严重疾病;
  • 孕妇;
  • 青少年;
  • 病人不方便在门诊治疗或不能耐受门诊治疗;
  • 门诊治疗无效。

盆腔炎住院推荐治疗方案

住院治疗推荐方案 A
  • 头孢替坦 2g,静脉注射,每 12 小时 1 次;或
  • 头孢西丁 2g,静脉注射,每 6 小时 1 次,
  • 多西环素 100mg,静脉注射或口服,每 12 小时 1 次。

注意:如果患者能够耐受,多西环素应尽可能口服。在患者情况允许的条件下,头孢替坦或头孢西丁的治疗不应短于 1 周。对治疗 72 小时内临床症状改善者,在治疗 1 周时酌情考虑停止肠道外治疗,并继之以口服多西环素治疗 100mg,每日 2 次,加甲硝唑 500mg,口服,每日 2 次,总疗程 14 d。

住院治疗推荐方案 B
  • 克林霉素 900mg,静脉注射,每 8 小时 1 次,

  • 庆大霉素负荷量(2mg/kg),静脉注射或肌注,随后给予维持量(1.5mg/kg),每 8 小时 1 次。
    也可每日 1 次给药。

注意:病人临床症状改善后 24 小时可停止肠道外治疗,继以口服治疗,即多西环素 100mg,口服,每日 2 次;或克林霉素 450mg,口服,每日 4 次,连续 14 d 为一疗程。

另外还要注意
  • 多西环素应缓慢静脉给药疼痛明显,当病人可以经口服药时,它与口服途径相比没有任何优越性。
  • 孕期或哺乳期妇女禁用四环素、多西环素。妊娠头 3 个月内应避免使用甲硝唑。
  • 使用庆大霉素需注意肾、耳毒性。

随访

盆腔炎门诊病人应在开始治疗 72 小时内进行随访(有发热症状患者在 24 小时内随访),若病情没有改善则收入院。病人应在 3 日内出现明显的临床好转(退热、腹部压痛减轻、子宫、附件和宫颈举痛减轻)。3 日内无好转的病人可能需入院治疗,进行其他诊断检查或外科会诊。

性伴处理

在盆腔炎患者出现症状前 2 个月内与其有性接触的男性伴应进行检查与治疗。

参考文献:性病临床诊疗指南;图片来源于性病临床诊疗指南

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