软下疳治疗指南

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软下疳是由杜克雷嗜血杆菌感染所致的生殖器部位疼痛剧烈、质地柔软的化脓性溃疡,常合并腹股沟淋巴结化脓性病变。主要通过性接触传播。我国尚未发现经实验室确诊的软下疳病例

诊断

流行病学史

有多性伴,不安全性行为,或性伴感染史。

临床表现

潜伏期

3~14  天 d,平均 4~7 d 天。

临床表现

  • 接触病原体 3  d 日至 2 周后,感染部位出现一个小炎性丘疹或脓疱,24~48  h 小时后迅速变为脓疱,3~5 d 日后损害继续侵蚀患处形成疼痛剧烈的深溃疡。
  • 溃疡多呈圆形或卵圆形,直径多为 0.2~2cm。质地柔软,易出血,边缘粗糙不整齐,呈潜蚀性。表面覆有恶臭的黄灰色渗出物,去掉表面分泌物,溃疡基底部可见颗粒状肉芽组织增生。溃疡周围有炎性红斑。可出现多个溃疡。
  • 男性好发部位有冠状沟、包皮、包皮系带、龟头、阴茎体、会阴部以及肛周等处,女性为小阴唇、大阴唇、阴唇系带、前庭、阴蒂、子宫颈、会阴部以及肛周等处。也有报告溃疡见于乳房、大腿内侧、手指及口腔内。
  • 软下疳横痃    原发损害出现后的 1~2 周内后,约 30%~60%的患者出现痛性的腹股沟化脓性淋巴结炎即软下疳横痃,常为单侧,也可双侧受累。约 25%的患者的软下疳横痃可继续进展,淋巴结进一步化脓、肿大、表面皮肤发红。肿大的淋巴结常有波动感,可自然破溃流脓,形成溃疡和窦道。尤其是窦道开口呈“鱼口样”非常具有特征性。
  • 合并症并发症    包括包皮炎、嵌顿包茎、尿道瘘、尿道狭窄、阴茎干淋巴管炎、阴囊或阴唇象皮肿以及溃疡的继发其它感染等。

实验室检查

  • 显微镜检查  直接涂片检查发现革兰染色阴性杜克雷嗜血杆菌。此法敏感性差。
    培养法  杜克雷嗜血杆菌培养阳性。
  • 病理学检查    有符合软下疳溃疡的组织病理表现。组织切片中有时可找到杜克雷嗜血杆菌。
  • 核酸检测    聚合酶链反应法等检测杜克雷嗜血杆菌核酸阳性。核酸检测应在通过相关机构
    认定的实验室开展。

诊断分类

疑似病例:符合临床表现,有或无流行病学史。;
确诊病例:同时符合疑似病例的要求和实验室检查中除「显微镜检查」 外的任 1 项。

鉴别诊断

需与扁平湿疣生殖器疱疹、性病性淋巴肉芽肿、腹股沟肉芽肿以及其他生殖器部位有溃疡表现的皮肤病相鉴别。

治疗

治疗原则

应遵循及时、足量、规则用药的原则。在患者发病前 10 日内的性伴,无论其有无症状,均应同时接受治疗,治疗后应进行随访。

治疗方案

  • 头孢曲松 250mg,单次肌注。或
  • 阿奇霉素 1g,单次口服。或
  • 环丙沙星 500mg,口服,每日  2 次,共 3 d (孕妇及哺乳期妇女和小于 18 岁者禁用)。或
  • 红霉素 500mg,口服,每日  4 次,共 7 d。

头孢曲松和阿奇霉素的优点是单次给药。在世界范围内,已有环丙沙星或红霉素中度耐药菌株的报告。18 岁以下者忌用环丙沙星。

随访

在治疗开始后 3~7d 日应进行复查。如治疗有效,在 3d 日内溃疡症状好转,在 7d 日内客观体征也改善。如临床无明显改善,医生应考虑:

  • ①诊断是否正确;
  • ②患者是否同时合并其它性病;
  • ③患者是否合并 HIV 感染;
  • ④未按要求用药;或
  • ⑤杜克雷嗜血杆菌菌株对所用抗菌药物耐药。完全愈合的时间随溃疡大小而定,大的溃疡可能需 2 周以上。此外,未经环切的患者,如果溃疡位于包皮下,愈合较慢。已化脓、有波动感的淋巴结肿大临床消退慢于溃疡,尽管治疗有效,可能还需作穿刺或切开引流。用针头抽吸比较简便,但切开引流更为可取,因为以后无需多次引流。

性伴的处理

软下疳患者的性伴,如果在患者出现症状之前 10d 天内,与患者有过性接触,不论其有无此病的症状,都必须进行检查和治疗。

特殊情况的处理

妊娠

头孢曲松和或红霉素用于孕妇和哺乳期妇女较为安全,而阿奇霉素用于孕妇和哺乳期妇女的安全性和疗效尚未确定,只有在利大于弊时考虑使用。环丙沙星在妊娠及哺乳期禁用。至于软下疳对妊娠结局的不利影响,尚未见报告。

HIV 感染

软下疳合并 HIV 感染者应作密切观察,因为这类患者治疗失败的可能性较大,且溃疡愈合更慢。合并 HIV 感染的软下疳比 HIV 阴性者需要更长的疗程,且用任何方案都可能发生治疗失败。所推荐的头孢曲松和阿奇霉素对合并 HIV 感染的患者疗效如何,资料还很有限,因此,这些方案仅适用于能保证随访的患者。

参考文献:性病临床诊疗指南

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