生殖器疱疹治疗指南

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生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒HSV)感染泌尿生殖器及肛门部位皮肤粘膜而引起的性传播疾病。导致生殖器疱疹单纯疱疹病毒有两种类型:单纯疱疹病毒 1 型(HSV-1)和单纯疱疹病毒 2(HSV-2)型。多数生殖器疱疹是由 HSV-2 引起。生殖器疱疹经常呈慢性反复发作的过程。

诊断

流行病学史

有多性伴,不安全性行为,或性伴感染史。

临床表现

初发生殖器疱疹

原发性生殖器疱疹

既往无 HSV 感染,为第一次感染 HSV 而出现症状者。

  • 潜伏期    2~20 天(平均 6 天)。
  • 男性好发于包皮、冠状沟、龟头、阴茎体等;女性好发于大阴唇、小阴唇、会阴、肛周、阴道等。男性同性性行为者常见肛门、直肠受累。
  • 初起为红斑和丘疱疹,很快发展为集簇的或散在的小水疱,2~4 天后破溃形成糜烂或溃疡,自觉疼痛、瘙痒、烧灼感。病程多持续 2~3 周。
  • 常伴发热、头痛、肌痛、全身不适或乏力等全身症状。可有尿道炎、膀胱炎或宫颈炎等表现。腹股沟淋巴结可肿大,有压痛。
非原发的初发生殖器疱疹

既往有过 HSV-1 感染(主要为口唇或颜面疱疹),又再次感染 HSV-2 而出现生殖器疱疹的初次发作。

与上述的原发性生殖器疱疹相比,自觉症状较轻,皮损较局限,病程较短,全身症状较少见,腹股沟淋巴结多不肿大。

复发性生殖器疱疹

首次复发多出现在原发感染后 1~4 月。复发频率的个体差异较大,平均每年 3~4 次,有达 10 数次者。

  • 多在发疹前数小时至 5  d 天有前驱症状,表现为局部瘙痒、烧灼感、刺痛、隐痛、麻木感和会阴坠胀感等。
  • 皮损数目较少,为集簇的小水疱,很快破溃形成糜烂或浅表溃疡,分布不对称,局部轻微疼痛、瘙痒、烧灼感。病程常为 6~10 d 天,皮损多在 4~5 d 天内愈合。
  • 全身症状少见,多无腹股沟淋巴结肿大。

亚临床感染

指无临床症状和体征的 HSV 感染。但存在无症状排毒,可有传染性。

不典型或未识别的生殖器疱疹

不典型损害可为非特异性红斑、裂隙、硬结(或疖肿)、毛囊炎、皮肤擦破、包皮红肿渗液等。

特殊类型的生殖器疱疹

  • 疱疹性宫颈炎    表现为粘液脓性宫颈炎。出现宫颈充血及脆性增加、水疱、粘膜脱失糜烂,甚至坏死。
  • 疱疹性直肠炎      多见于男性同性性行为者,表现为肛周水疱或溃疡,肛门部疼痛、里急后重、便秘和直肠粘液血性分泌物,常伴发热、全身不适、肌痛等。

新生儿疱疹

可分为局限型、中枢神经系统型和播散型。常在生后 3~28  30d 天出现症状,侵犯皮肤粘膜、内脏和中枢神经系统。表现为吃奶时吸吮无力、昏睡、发热、、昏睡、吃奶时吸吮无力、抽搐、惊厥或发生皮损,可出现结膜炎、角膜炎,可伴有黄疸、紫绀、呼吸困难、循环衰竭以至死亡。

并发症少见。

  • 中枢神经系统并发症,包括无菌性脑膜炎、自主神经功能障碍、横断性脊髓炎和骶神经根病。
  • 散性 HSV 感染,包括播散性皮肤感染、疱疹性脑膜炎、肝炎、肺炎等。

实验室检查

  • 培养法    细胞培养 HSV 阳性。
  • 抗原检测    酶联免疫吸附试验或免疫荧光试验检测 HSV 抗原阳性。
  • 核酸检测    聚合酶链反应法等检测临床标本中的 HSV 核酸阳性。核酸检测应在通过相关机构认定的实验室开展。

此外,型特异性血清学试验可检测到针对不同 HSV 型别的血清抗体,可用于复发性生殖器疱疹病人皮损愈合时的诊断。但不同试剂的敏感性和特异性相差较大,因此血清学检查结果需结合临床综合分析。

诊断分类

  • 临床诊断病例:符合临床表现,有或无流行病学史项。
  • 确诊病例:同时符合临床诊断病例的要求和实验室检查中的任 1 项。

鉴别诊断

需与硬下疳一期梅毒)、  软下疳、贝赫切特(Behçet)综合征及其他皮肤病如带状疱疹接触性皮炎、固定型药疹、脓皮病、Reiter 病、念珠菌病等鉴别。

处理

一般原则

无症状或亚临床型生殖器单纯疱疹病毒感染无需药物治疗。有症状者的治疗包括全身治疗和局部处理两方面。全身治疗主要是抗病毒治疗和治疗合并感染,局部处理包括清洁创面和防止继发感染。

由于生殖器疱疹极易复发,常给患者带来很大的心理压力,引起心理紧张、郁抑或焦虑等不良情绪,而心理因素又可影响该病的自然病程。因此,应在患病早期及时给予医学咨询、社会心理咨询、药物治疗等综合处理措施,以减少疾病复发。

治疗方案

系统性抗病毒治疗

初发生殖器疱疹(包括原发性生殖器疱疹)
  • 阿昔洛韦 200mg,口服,每天 5 次,共 7~10 d;或
  • 阿昔洛韦 400mg,口服,每日 3 次,共 7~10 d;或
  • 伐昔洛韦 300mg,口服,每天 2 次,共 7~10 d;或
  • 泛昔洛韦 250mg,口服,每天 3 次,共 7~10 d。
疱疹性直肠炎、口炎或咽炎

适当增大剂量或延长疗程至 10~14 d。

播散性 HSV 感染

指原发感染症状严重和损害广泛者,可给予阿昔洛韦 5~10mg/kg,静脉滴注,每 8 小时 1 次,疗程为 5~7 d 或直至临床表现消失。

复发性生殖器疱疹

发作时的抗病毒治疗,最好在出现前驱症状或皮损出现 24h 内开始用药。

  • 阿昔洛韦 200mg,口服,每天 5 次,共 5 d;或
  • 阿昔洛韦 400mg,口服,每日 3 次,共 5 d;或
  • 伐昔洛韦 300mg,口服,每天 2 次,共 5 d;或
  • 泛昔洛韦 125~250mg,口服,每天 3 次,共 5 d。
频繁复发(每年复发≥6 次)者,可采用长期抑制疗法。
  • 阿昔洛韦 400mg,口服,每天 2 次;或
  • 伐昔洛韦 300mg,口服,每天 1 次;或
  • 泛昔洛韦 125mg~250mg,口服,每天 2 次。
  • 需长期持续给药,疗程一般为 4 个月~1 年。
新生儿疱疹

对新生儿疑有 HSV 无疱疹感染者,应作认真评估。在既往有生殖器疱疹复发史的孕妇和妊娠前半程早期获得感染的孕妇,将 HSV 传播给传播给新生儿获得疱疹感染的危险性较低(<13%);相反,在近分娩时感染生殖器疱疹孕妇,将 HSV 传播给传播给新生儿新生儿获得疱疹感染的危险性较高(30%~50%)。另外,妊娠时的 HSV 疱疹病毒培养,并不能预测分娩时的排毒情况。因此,预防新生儿疱疹的关键是:预防孕妇在妊娠后期获得生殖器 HSV 的感染。对于易感的孕妇来说,在妊娠期间,应该避免与有 HSV 感染疱疹感染或疑似感染感染状态不明的性伴有无保护的生殖器及口腔的性接触。

由于在妊娠后期,特别是分娩前 6 周内感染 HSV 孕妇所生的新生儿,发生新生儿获得疱疹感染的可能性很大,专家建议考虑行剖宫产以及可以作阿昔洛韦预防性治疗。方法是:阿昔洛韦 30mg~60mg/kg/d,静脉滴注,疗程为 10~21 d。

局部处理

皮损局部可采用生理盐水或 3%%硼酸溶液清洗,要保持患处清洁、干燥。可外用 3%%阿昔洛韦霜、1%喷昔洛韦乳膏等,但单独局部治疗的疗效远逊于系统性用药。

随访和预后

对无 HIV 感染及其他合并症者,治疗后一般无需随访。经治疗后,全身症状消失,皮损消退,局部疼痛、感觉异常及淋巴结肿大消失,即为临床痊愈。本病易复发,尤其在原发感染后 1 年内复发较频繁。生殖器 HSV-2 感染较 HSV-1 感染者易复发。随着病程的推延,复发有减少的趋势。有临床发作的患者均存在亚临床或无症状排毒,生殖器疱疹的性传播和垂直传播大多数发生在亚临床或无症状排毒期间。生殖器疱疹的复发频率还与诱发因素有关,饮酒、辛辣食物、疲劳、感冒、焦虑、紧张、性交、月经等是常见诱因。规律的生活习惯,适当体育锻炼,良好的心理状态和避免诱发因素是减少和预防复发的重要措施。

性伴的处理

对患者的性伴可视具体情况给予相应的治疗或预防性用药。

特殊情况的处理

妊娠期生殖器疱疹

在孕妇中,阿昔洛韦等药物的使用尚有争议,如需使用,应权衡利弊并征得病人的知情同意。目前主张,孕妇初发生殖器疱疹患者可口服阿昔洛韦治疗;有严重并发症而可能危及生命者,应静脉滴注阿昔洛韦治疗。对于频繁复发或新近感染的孕妇生殖器疱疹患者,在妊娠最后 4 周近足月时,可通过持续的阿昔洛韦治疗以减少活动性损害的出现,从而降低剖宫产率。对于既往有复发性生殖器疱疹病史,但近足月时无任何复发迹象的孕妇,可不进行阿昔洛韦治疗。对于有活动性皮损或有发作前驱症状的孕妇,在无禁忌症的前提下,可于破膜之前进行剖宫产术,但剖宫产术并不能完全防止新生儿疱疹的发生。对无活动性皮损的孕妇患者,可从阴道分娩,但分娩后要对其新生儿是否出现发热、昏睡、吃奶时吸吮无力、抽搐或发生皮损进行密切监测,以便及时处理。

免疫缺陷者或 HIV/AIDS 感染者的生殖器疱疹

合并 HIV 感染的生殖器疱疹有以下特点:

  • (1)症状重或不典型,皮损持续时间长,可表现为广泛、多发、慢性坏死性溃疡,痛剧。
  • (2)临床复发和亚临床复发(有病毒复活和排毒,但无症状)频繁,排毒时间长。
  • (3)并发症多且严重,常合并细菌和白念珠菌感染,易发生疱疹性脑膜炎及播散性 HSV 感染,引起多器官损害。
  • (4)治疗较困难,治疗时间长,常需作抗病毒抑制治疗,且对阿昔洛韦易产生耐药性。可适当增加药物的剂量,持续给药直至临床缓解。用阿昔洛韦 400mg 口服,一日 3~5 次。如使用阿昔洛韦治疗后,皮损或症状持续存在,除了要排除可能存在的其他感染(如梅毒)外,应怀疑HSV 对阿昔洛韦耐药。所有耐阿昔洛韦的 HSV 毒株均对伐昔洛韦耐药,大多数也对泛昔洛韦耐药。可改用膦甲酸钠静脉滴注治疗,剂量为 40mg~60mg/kg,每 8 小时 1 次,直至临床缓解。
男性同性性行为者

该人群获得 HSV 感染的机会较大,更多的是引起疱疹性直肠炎、口炎和咽炎。治疗时应适当增加剂量和延长疗程。

参考文献:性病临床诊疗指南

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