生殖道沙眼衣原体治疗指南

生殖道沙眼衣原体感染是常见的性病,如单纯的引起尿道感染一般叫非淋非淋菌性尿道炎沙眼衣原体引起的疾病范围广泛,可累及眼、生殖道和其他脏器,也可导致母婴传播。因而,沙眼衣原体感染的防治具有十分重要的公共卫生意义。

诊断

流行病学史

有多性伴,不安全性行为,或性伴感染史。新生儿感染者其母亲有沙眼衣原体感染史。

临床表现

男性感染

尿道炎

潜伏期 1~3 周。出现尿道粘液性或粘液脓性分泌物,并有尿痛、尿道不适、尿道内瘙痒等症状。

附睾炎

如未治疗或治疗不当,少数病人可进一步引起附睾炎。表现为附睾部位疼痛,触诊附睾肿大,有触痛。炎症明显时,阴囊表面的皮肤充血、潮发红、水肿。

关节炎(Reiter 综合征)

为少见的合并症并发症。常在尿道炎出现 1~4 周后发生。为发生于下肢大关节及骶关节等的非对称性关节炎。Reiter 综合征则指除上述病变外,还有眼(结膜炎、葡萄膜炎)、皮肤(龟头炎、掌跖角皮症)、粘膜(上腭、舌及口腔粘膜溃疡)等损害。

女性感染

宫颈炎

可有阴道分泌物异常,非月经期或性交后出血。体检可发现宫颈接触性出血(“脆性增加”)、宫颈管黏液脓性分泌物、宫颈红肿、充血。拭子试验阳性(将白色棉拭子插入宫颈管,取出后肉眼可见变为黄绿色)。

尿道炎

出现排尿困难、尿频、尿急。可同时合并宫颈炎。

盆腔炎

如未治疗或治疗不当,部分病人可上行感染而发生盆腔炎。表现为下腹痛,深部性交痛,阴道异常出血,阴道分泌物异常等。体检可发现下腹部压痛,附件压痛,宫颈举痛,发热等。病程经过通常为慢性迁延性。远期后果包括输卵管性不孕、异位妊娠和慢性盆腔痛。

男女性感染

直肠炎

男性多见于同性性行为者。轻者无症状,重者有直肠疼痛、便血、腹泻及粘液性分泌物。

眼结膜炎

出现眼睑肿胀,睑结膜充血及滤泡,可有粘液脓性分泌物。

无症状感染

男性尿道、女性宫颈沙眼衣原体感染多数为无症状感染。

婴儿及儿童感染

新生儿结膜炎

由患病的孕妇传染所致。在生后 5~12 天发生。表现为轻重不等的化脓性结膜炎,出现粘液性至脓性分泌物,眼睑水肿,睑结膜弥漫性红肿,球结膜炎症性乳头状增生,日久可致瘢痕、微血管翳等。

新生儿肺炎

常在 3~16 周龄发生。表现为间隔时间短、断续性咳嗽,常不发热。伴有鼻塞、流涕。呼吸急促,可闻及湿啰音。

实验室检查

显微镜检查

涂片姬姆萨染色、碘染色或帕氏染色直接镜检可发现沙眼衣原体包涵体。只适用于新生儿眼结膜刮片的检查。

培养法

沙眼衣原体细胞培养阳性。

抗原检测

酶联免疫吸附试验、直接免疫荧光法或免疫扩散试验检测沙眼衣原体抗原阳性。

抗体检测

血清抗体水平升高(>>1:64),见于沙眼衣原体性附睾炎、输卵管炎。新生儿衣原体肺炎中沙眼衣原体 IgM 抗体滴度升高。

核酸扩增试验检测

聚合酶链反应法等检测沙眼衣原体核酸阳性。核酸检测应在通过相关机构认定的实验室开展。

诊断分类

确诊病例:同时符合 临床表现实验室检查中任一项者,有或无流行病学史。
无症状感染:符合实验室检查中任一项,且无症状者。

鉴别诊断

沙眼衣原体尿道炎:需要与淋球菌、其他病原体引起的尿道炎等鉴别。
沙眼衣原体性附睾炎:需要与淋球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等引起的附睾炎、睾丸扭转等鉴别。
沙眼衣原体性直肠炎:需要与淋球菌、肠道细菌(志贺菌、沙门菌等)、原虫(蓝氏贾第虫、溶组织阿米巴、隐孢子虫)、病毒(巨细胞病毒、腺病毒)等引起的直肠炎鉴别。
沙眼衣原体宫颈炎:需要与淋球菌性宫颈炎鉴别。
新生儿沙眼衣原体性结膜炎:需要与淋球菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌引起的结膜炎鉴别。
新生儿沙眼衣原体性肺炎:需要与病毒(呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、腺病毒和流感病毒)、细菌(链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、流感杆菌、肺炎球菌)等引起的肺炎鉴别。

处理

沙眼衣原体感染的治疗目的是防止产生合并症并发症,阻断进一步传播,缓解症状。由于沙眼衣原体具有独特的生物学性质,要求抗生素具有较好的细胞穿透性,所用的抗生素疗程应延长或使用半衰期长的抗生素。

一般原则

早期诊断,早期治疗。及时、足量、规则用药。根据不同的病情采用相应的治疗方案。性伴应该同时接受治疗。治疗后进行随访。

治疗方案

成人沙眼衣原体感染

推荐方案
  • 阿奇霉素 1g,单剂口服,或
  • 多西环素 100mg,每日 2 次,共 7~10 d。
替代方案
  • 米诺环素 100mg,每日 2 次,共 10 d,或
  • 四环素 500mg,每日 4 次,共 2~3 周,或
  • 米诺环素 100mg,每日 2 次,共 10 d,或
  • 红霉素碱 500mg,每日 4 次,共 7  ~10d,或
  • 四环素 500mg,每日 4 次,共 7~10 d,或
  • 罗红霉素 150mg,每日 2 次,共 7~10 d,或
  • 克拉霉素 2500mg,每日 2 次,共 7~10 d,或
  • 氧氟沙星 300mg,每日 2 次,共 7~10 d,或
  • 左氧氟沙星 500mg,每日 1 次,共 7  ~10d,或
  • 司帕沙星  200mg,每日 1 次,共 10 d。

四环素类药物均有较好的疗效。多西环素与四环素相比,优点在于每日服药次数减少,耐受性稍好,半衰期长,即便漏服 1 次也有效,同等剂量下抗沙眼衣原体的作用更强。米诺环素是第二代半合成的四环素类药物,具有高度的亲脂性和较强的组织穿透性,在泌尿生殖道的浓度高于有效治疗浓度,因而疗效较高。

阿奇霉素的血浆和组织半衰期长,一次标准剂量口服,在组织中能达到较高的治疗浓度,在炎症部位保持不少于 5 天。其优点是只需单次应用,尤其适用于对治疗依从性差的患者。红霉素由于其胃肠道副作用常常影响患者对治疗的依从性,因此其疗效比阿奇霉素或多西环素差。其它大环内酯类药物如罗红霉素、克拉霉素及交沙霉素等也可用于临床治疗,初步临床研究表明这些药物对沙眼衣原体感染具有较好的疗效。

新型氟喹诺酮类药物氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等的疗效与阿奇霉素或多西环素相当。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体,作用强一倍,而不良反应更少。司帕沙星、莫西沙星司帕沙星的半衰期较长,可每日 1 次给药,故患者依从性相对较好。司帕沙星有光敏现象,给药时应注意。18 岁以下者忌用此类药物。

婴儿和儿童沙眼衣原体感染

新生儿沙眼衣原体眼炎和肺炎

推荐方案:红霉素干糖浆粉剂,50mg/kg/d,分 4 次口服,共 14 d。如有效,再延长 1~2 周。

儿童衣原体感染
  • 推荐方案:体重<45kg 者:红霉素碱或红霉素干糖浆粉剂 50mg/kg/d,分 4 次口服,共 14 d。 8 岁以上儿童或体重≥45kg 者:同成人的阿奇霉素治疗方案。

红霉素治疗婴儿或儿童的沙眼衣原体感染的疗效约 80%,可能需要第 2 个疗程。

随访

以阿奇霉素或多西环素治疗的患者,在完成治疗后一般无需进行微生物学随访。有下列情况时考虑作微生物学随访:

  • ①症状持续存在;
  • ②怀疑再感染;
  • ③怀疑未依从治疗;
  • ④无症状感染;
  • ⑤红霉素治疗后。

判愈试验的时间安排:抗原检测试验为疗程结束后的 2 周;核酸扩增试验为疗程结束后的 3~4
周。

对于女性患者,建议在治疗后 3~4 个月再次进行沙眼衣原体检测,以发现可能的再感染,防止
盆腔炎和其他并发症的发生。

性伴的处理

在患者出现症状或确诊前的 2 个月内的所有性伴均应接受检查和治疗。病人及其性伴在完成疗程前(单剂量方案治疗后的 7 日内,或 7~10 日治疗方案完成前)应避免性行为。

特殊情况的处理

孕妇感染

推荐方案
  • 红霉素碱 0.5g,每日 4 次,共 7d,或。
  • 阿莫西林 0.5g,每日 3 次,共 7d
替代方案
  • 红霉素碱 0.25g,每日 4 次,共 14 d,或
  • 阿奇霉素 1g,单剂口服

妊娠期忌用四多西环素类及氟喹诺酮类药物氧氟沙星。红霉素 2g/d 的疗法治愈率 84%~94%,但半数以上的患者出现严重胃肠道副作用,而不能完成治疗。1g/d 的疗法较能耐受,但疗效差。阿莫西林的疗效与红霉素相似。阿奇霉素可作为妊娠期沙眼衣原体感染的治疗药物,初步的临床资料显示其是安全、有效的。由于妊娠期所用药物的疗效相对差,故应作判愈试验,其时间安排参见「随访」。

合并 HIV 感染的处理

合并 HIV 感染的沙眼衣原体感染者的治疗与 HIV 阴性者相同。

参考文献:性病临床诊疗指南

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