梅毒诊断治疗指南

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梅毒是苍白螺旋体所引起的一种慢性、全身性经典的的性传播疾病,可侵犯全身各器官,并产生多种多样的症状和体征。另一方面,梅毒又可能很多年无症状而呈潜伏状态。可分为后天获得性梅毒和胎传梅毒(先天胎传梅毒)。获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒病程在 2 年以内,包括一期、二期和早期潜伏梅毒。晚期梅毒病程在 2 年以上,包括晚期良性梅毒、心血管和神经梅毒、晚期潜伏梅毒等。胎传梅毒又分为早期(出生后 2 年内发病)和晚期(出生 2 年后发病)胎传梅毒。梅毒主要通过性交传染,也可以通过胎盘传给下一代而发生先天梅毒。

术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

梅毒

梅毒是苍白螺旋体(又名梅毒螺旋体)感染人体所引起的一种系统性、慢性经典的性传播疾病,可累及人体多系统多脏器的损害,产生多种多样的临床表现,导致组织破坏、功能失常,甚至危及生命。

前带现象(Prozone phenomenon)

非梅毒螺旋体抗原试验(如 RPR 试验)中,有时由于血清抗体水平过高,抗原抗体比例不合适,而出现弱阳性、不典型或阴性的结果,但临床上又有典型的二期梅毒体征,将此血清稀释后再做血清学试验,出现了阳性的结果,称为“前带现象”。

缩略语

  1. VDRL      Venereal  Disease Research Laboratory      性病研究实验室(玻片试验)
  2. USR     Unheated serum reagin    血清不需加热的反应素(玻片试验)
  3. TRUST     Toluidine red unheated serum test    甲苯胺红血清不需加热试验
  4. RPR     Rapid plasma reagin    快速血浆反应素(环状卡片试验
  5. FTA-ABS     Fluorescent treponemal antibody-absorption    荧光螺旋体抗体吸收(试验)
  6. TPHA      Treponema  pallidum hemagglutination assay    梅毒螺旋体血凝试验
  7. TPPA    Treponema pallidum particle agglutination assay    梅毒螺旋体颗粒凝集试验

诊断依据

一期梅毒

  1. 流行病学史:有多性伴,不安全性行为,或性伴感染史。
  2. 临床表现
    • 硬下疳:潜伏期一般为 2~4 周。一般为单发,但也可多发;直径约 1cm~2cm,圆形或椭圆形浅在性溃疡,界限清楚、边缘略隆起,疮面清洁;触诊基底坚实、浸润明显,呈软骨样的硬度;无明显疼痛或触痛。多见于外生殖器部位。
    • 腹股沟或患部近卫淋巴结肿大:可为单侧或双侧,无痛,相互孤立而不粘连,质硬,不化
      脓破溃,其表面皮肤无红、肿、热。
  3. 实验室检查
    • 暗视野显微镜检查:皮肤黏膜损害或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体。
    • 非梅毒螺旋体抗原血清学试验:包括血浆反应素环状卡片RPR)试验、甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)、性病研究实验室(VDRL)试验等。阳性。如感染不足 2~3 周,该试验可为阴性,应于感染 4 周后复查。
    • 梅毒螺旋体抗原血清学试验:包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验TPPA)、梅毒螺旋体血细胞凝集试验(TPHA)、荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)、梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验(TP-ELISA)等。阳性,极早期少数可阴性。

二期梅毒

  1. 流行病学史:有多性伴,不安全性行为,或性伴感染史,或有输血史(早期梅毒病人为供血者)。
  2. 临床表现:可有一期梅毒史,病期在 2 年以内。
    • 皮损呈多形性,包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等,常泛发对称。掌跖部易见暗红斑及脱屑性斑丘疹。外阴及肛周皮损多为湿丘疹及扁平湿疣。皮损一般无自觉症状,可有瘙痒。口腔可发生黏膜斑。可发生虫蚀样脱发。二期复发梅毒,皮损局限而不对称,数目较少,皮损形态奇特,常呈环状或弓形或弧形。
    • 全身浅表淋巴结肿大。
    • 可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等。
  3. 实验室检查:
    • 暗视野显微镜检查:二期皮损的尤其扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑,易查见梅毒螺旋体。
    • 非梅毒螺旋体抗原血清学试验:阳性。
    • 梅毒螺旋体抗原血清学试验:阳性。

三期梅毒(晚期梅毒)

  1. 流行病学史:有多性伴,不安全性行为,或性伴感染史,或有输血史。
  2. 临床表现: 可有一期或二期梅毒史。病期 2 年以上。
    •  晚期良性梅毒
    • 皮肤黏膜损害:头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹,大关节附近的近关节结节,皮肤、口腔、舌咽的树胶肿,上腭及鼻中隔粘膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍鼻。
    • 骨梅毒,眼梅毒,其他内脏梅毒,累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系、内分泌腺及骨骼肌等。
    • 神经梅毒,可发生梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨等。
    • 心血管梅毒,可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。
  3. 实验室检查
    • 非梅毒螺旋体抗原血清学试验:大多阳性,亦可阴性。
    • 梅毒螺旋体抗原血清学试验:阳性。
    • 脑脊液检查:白细胞计数=10×106/L,蛋白量>500mg/L,且无其他引起这些异常的原因。脑脊液 VDRL 试验阳性。
    • 组织病理检查:有三期梅毒的组织病理变化。

神经梅毒

部分早期梅毒患者可发生无症状神经梅毒,脑脊液 VDRL 试验阳性。三期梅毒患者约 10%在感染后 15~20 年发生有症状的神经梅毒。

  1. 流行病学史:有多性伴,不安全性行为,或性伴感染史,或有输血史。
  2. 临床表现:
    • 无症状神经梅毒:无任何神经系统症状和体征,梅毒血清学试验阳性,脑脊液有异常变化。
    • 脑膜神经梅毒:主要为梅毒性脑膜炎表现,如头痛、颈项强直和视乳头水肿等。
    • 脑膜血管梅毒:主要为闭塞性脑血管综合征表现,如偏瘫、失语、癫痫发作、阿-罗瞳孔等。
    • 脑实质梅毒    出现麻痹性痴呆和脊髓痨的各种临床表现。
    • 实验室检查:
    • 非梅毒螺旋体抗原血清学试验:阳性。
    • 梅毒螺旋体抗原血清学试验:阳性。
    • 脑脊液检查:白细胞计数=10×106/L,蛋白量>500mg/L,且无其他引起这些异常的原因。脑脊液 VDRL 试验或 FTA-ABS 试验阳性。无条件做后两项试验时,可行 RPRTPPA 试验。

隐性梅毒(潜伏梅毒)

  1. 流行病学史:有多性伴,不安全性行为,或性伴感染史,或有输血史。
    • 早期隐性梅毒:  病期在 2 年内,根据下列标准来判断:①在过去 2 年内,有明确记载的非梅毒螺旋体抗原试验由阴转阳,或其滴度较原先升高达 4 倍或更高。②在过去 2 年内,有符合一期或二期梅毒的临床表现。③在过去 2 年内,有与疑似或确诊的一期或二期梅毒,或疑似早期隐性梅毒的性伴发生性接触史。
    • 晚期隐性梅毒:病期在 2 年以上。无证据表明在既往 2 年中获得感染。无法判断病期者亦视为晚期隐性梅毒处理。
  2. 临床表现
    • 早期隐性梅毒:  病期在 2 年内,根据下列标准来判断:①在过去 2 年内,有明确记载的非梅毒螺旋体抗原试验由阴转阳,或其滴度较原先升高达 4 倍或更高。②在过去 2 年内,有符合一期或二期梅毒的临床表现。
    • 晚期隐性梅毒:病期在 2 年以上。无法判断病期者亦视为晚期隐性梅毒处理。
    • 无论早期或晚期隐性梅毒,均无任何梅毒的临床表现症状和体征。
  3. 实验室检查
    • 非梅毒螺旋体抗原血清学试验:阳性。
    • 梅毒螺旋体抗原血清学试验:阳性。
    • 脑脊液检查:无异常发现。

先天梅毒(胎传梅毒)

  1. 流行病学史:生母为梅毒患者。
  2. 临床表现:
    • 早期先天梅毒胎传梅毒:一般在 2 岁以内发病,类似于获得性二期梅毒,发育不良,皮损常为红斑、水疱-大疱、丘疹、扁平湿疣、水疱-大疱;梅毒性鼻炎及喉炎;骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎;可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等。
    • 晚期先天梅毒胎传梅毒:一般在 2 岁以后发病,类似于获得性三期梅毒。出现炎症性损害(间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节、胫骨骨膜炎等)或标记性损害(前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、赫秦生齿、腔口周围皮肤放射状皲裂等)。
    • 隐性先天梅毒胎传梅毒:即先天梅毒胎传梅毒未经治疗,无临床症状,梅毒血清学试
      验阳性,脑脊液检查正常,年龄小于 2 岁者为早期隐性先天梅毒胎传梅毒,大于 2 岁者为晚期隐性先天梅毒胎传梅毒。
  3. 实验室检查:
    • 暗视野显微镜检查:在早期先天梅毒胎传梅毒儿的皮肤黏膜损害或胎盘中可查到梅毒
      螺旋体。
    • 非梅毒螺旋体抗原血清学试验:阳性。该试验的滴度大于或等于母亲滴度的 4 倍者,高度提示先天梅毒。其抗体滴度等于或高于母亲 2 个稀释度(4 倍)以上有确诊意义。
    • 梅毒螺旋体抗原血清学试验:阳性。其 IgM  抗体检测阳性有确诊意义。

诊断原则

应必须根据病史、临床症状、体检及实验室检查等进行综合分析,慎重作出诊断。

诊断标准分类

一期梅毒

  • 疑似病例:应同时符合临床表现和非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性,可有或无流行病学史。
  • 确诊病例:应同时符合疑似病例的要求和暗视野显微镜检查阳性或 梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性中的任一项。

二期梅毒

  • 疑似病例:应同时符合临床表现,和 非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性,可有或无 流行病学史。
  • 确诊病例:应同时符合疑似病例的要求和暗视野显微镜检查阳性或梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性中的任一项。

三期梅毒(晚期梅毒)

  • 疑似病例:应同时符合临床表现和 非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性,可有或无 流行病学史。
  • 确诊病例:应同时符合疑似病例的要求和 梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性或 脑脊液检查异常项或组织病理学异常中的任一项。

神经梅毒

  • 疑似病例:应同时符合临床表现和非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性和梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性,可有或无流行病学史。
  • 确诊病例:应同时符合疑似病例的要求和 脑脊液检查异常。

隐性梅毒(潜伏梅毒)

  • 疑似病例:符合 非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性项而无临床表现者。
  • 确诊病例:应同时符合疑似病例的要求和梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性,脑脊液检查无异常。

先天梅毒胎传梅毒

  • 疑似病例:应同时符合 流行病学史,临床表现和非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性。
  • 确诊病例:应同时符合疑似病例的要求和暗视野显微镜检查阳性或 梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性中的任一项。

鉴别诊断

一期梅毒

  • 硬下疳:需与软下疳、生殖器疱疹、性病性淋巴肉芽肿、糜烂性龟头炎、贝赫切特(Behçet)综合征白塞病、固定型药疹、癌肿、皮肤结核等发生在外阴部的红斑、糜烂和溃疡鉴别。
  • 梅毒性腹股沟淋巴结肿大:需与软下疳、性病性淋巴肉芽肿引起的腹股沟淋巴结肿大以及转移癌肿鉴别。

二期梅毒

  • 梅毒性斑疹:需与玫瑰糠疹、银屑病、扁平苔藓、手足癣、白癜风、花斑癣、药疹、多形红斑、远心性环状红斑等鉴别。
  • 梅毒性丘疹和扁平湿疣:需与银屑病、体癣、扁平苔藓、毛发红糠疹、尖锐湿疣等鉴别。
  • 梅毒性脓疱疹:需与各种脓疱病、脓疱疮、臁疮、雅司等鉴别。
  • 黏膜梅毒疹:需与传染性单核细胞增多症、地图舌、鹅口疮、扁平苔藓、麻疹、化脓性扁桃体炎等鉴别。
  • 梅毒性脱发:需与斑秃鉴别。

三期梅毒

  • 结节性梅毒疹:需与寻常狼疮、结节病、瘤型麻风等鉴别。
  • 树胶肿:需与寻常狼疮、瘤型麻风、硬红斑、结节性红斑、小腿溃疡、脂膜炎、癌肿等鉴别。
  • 神经梅毒:梅毒性脑膜炎需与结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、钩端螺旋体病引起的脑膜炎等相鉴别。脑膜血管梅毒需与各种原因引起的脑卒中相鉴别。麻痹性痴呆需与脑肿瘤、动脉硬化、阿尔茨海默病(老年性痴呆)、慢性酒精中毒和癫痫发作等相鉴别。脊髓痨需与埃迪(Adie)综合征、糖尿病性假脊髓痨等鉴别。
  • 心血管梅毒:梅毒性主动脉瘤需与主动脉硬化症相鉴别。梅毒性冠状动脉病需与冠状动脉粥样硬化相鉴别。梅毒性主动脉瓣闭锁不全需与感染性心内膜炎、先天性瓣膜畸形等引起的主动脉瓣闭锁不全相鉴别。

神经梅毒

  • 梅毒性脑膜炎:需与结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、钩端螺旋体病引起的脑膜炎等相鉴别。
  • 脑膜血管梅毒:需与各种原因引起的脑卒中相鉴别。
  • 麻痹性痴呆:需与脑肿瘤、动脉硬化、阿尔茨海默病(老年性痴呆)、慢性酒精中毒和癫痫发作等相鉴别。
  • 脊髓痨:需与埃迪(Adie)综合征、糖尿病性假脊髓痨等鉴别。

处理

一般原则

  • 及早发现,及时治疗。早期梅毒经充分足量治疗,大约 90%以上的早期患者可以达到根治的目的,而且愈早治疗效果愈好。
  • 剂量足够,疗程规则。不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生。
  • 治疗后要经过足够时间的追踪观察。
  • 对所有传染源及性伴应同时进行检查和治疗。

治疗的目的与要求

  • 早期梅毒    要求症状消失,尽快消除传染性,争取血清阴转,预防复发和发生晚期梅毒。
  • 晚期皮肤粘膜、骨、关节梅毒    要求症状消失,防止发生新的损害,功能障碍得到一定程度的恢复,防止发生心血管及神经系统梅毒,不一定要求血清阴转。
  • 早期胎传梅毒    要求症状消失,争取血清阴转。当患儿内脏损害多而严重时,首先要立足于挽救患儿的生命,小心谨慎地进行治疗,避免发生严重的吉海反应。
  • 晚期胎传梅毒    要求损害愈合及预防新的损害发生,不一定要求血清阴转。
  • 潜伏病毒    主要为预防各种复发,防止病情进展和发生晚期梅毒,早期潜伏梅毒争取血清阴转,而对晚期潜伏梅毒不要求血清阴转。
  • 心血管梅毒、神经梅毒与各种内脏梅毒    在用青霉素治疗前最好结合有关专科进行处理,并慎重地进行抗梅治疗,切忌在短时期内用大量抗梅药物的急速治疗,以免发生瘢痕收缩所引起的重要脏器的严重功能障碍。

治疗方案

青霉素是所有类型梅毒的首选和最有效治疗药物,梅毒螺旋体极少对青霉素耐药。只有在青霉素过敏的情况下,才考虑使用其他抗生素。各期梅毒的治疗需选择合适的青霉素剂型,早期梅毒和晚期树胶肿梅毒选用苄星青霉素 G、普鲁卡因青霉素 G,神经梅毒及心血管梅毒选用水剂青霉素 G。文献报告,应用苄星青霉素 G 治疗孕妇、免疫正常者及合并 HIV 感染者的梅毒病人,其失败率高于普鲁卡因青霉素 G。

四环素、多西环素、红霉素作为替代治疗药物,其疗效不及青霉素。因需要多次用药,病人的依从性是治疗成功与否的关键。红霉素的半衰期短,对脑脊液的渗透性差,且有梅毒螺旋体耐药的报告。应用这些药物治疗早期梅毒均有治疗失败的报道。

头孢曲松治疗梅毒有效,阿奇霉素对部分梅毒有效,但关于这些药物的现有资料及临床经验有限,其远期疗效不明确。已有报告发现梅毒螺旋体对阿奇霉素耐药的突变株,值得关注。

梅毒治疗后可发生吉海(Jarisch-Herxheimer)反应,又称疗后剧增反应,常发生于首剂抗梅毒药物治疗后数小时,并在 24 小时内消退。全身反应似流感样,包括发热、怕冷、全身不适、头痛、肌肉骨骼痛、恶心、心悸等。此反应常见于早期梅毒,反应时硬下疳可肿胀,二期梅毒疹可加重。在晚期梅毒中发生率虽不高,但反应较严重,特别是在心血管梅毒和神经梅毒病人中可危及生命。为减轻此反应,可于治疗前口服泼尼松,每日 30~40mg,分次给药,抗梅治疗后 2~4 d 逐渐停用。此反应还可致孕妇早产或胎儿宫内窒息,应给予必要的医疗监护和处理,但不应就此不治疗或推迟治疗。

早期梅毒(包括一期、二期及病期在 2 年以内的潜伏梅毒)

  • 推荐方案
  • 普鲁卡因青霉素 G    80 万 U/d,肌内注射,每日 1 次,连续 15 d;或
  • 苄星青霉素 G 240 万 U,分为二侧臀部肌内注射,每周 1 次,共 2~3 次。
  • 替代方案
  • 头孢曲松 1250~500mg ,  每日 1 次,肌内注射或静脉给药,连续 10 d。
  • 对青霉素过敏者用以下药物
  • 盐酸四环素 500mg,每日 4 次,连服 15 d(肝、肾功能不全者禁用);或
  • 多西环素 100mg,每日 2 次,连服 15 d;或
  • 米诺环素 100mg,每日 2 次,连服 15 d;或
  • 盐酸四环素 500mg,每日 4 次,连服 15 d(肝、肾功能不全者禁用);或
  • 红霉素 500mg,每日 4 次,连服 15 d。

晚期梅毒(三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒,晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒)及二期复发梅毒。

  • 推荐方案
  • 普鲁卡因青霉素 G,  80 万 U/d,肌内注射,每日 1 次,连续 20 d 为 1 疗程,也可考虑给第二疗程,疗程间停药 2 周;或
  • 苄星青霉素 G 240 万 U,分为二侧臀部肌内注射,每周 1 次,共 3 次。
  • 对青霉素过敏者用以下药物
  • 盐酸四环素 500mg,每日 4 次,连服 30 d(肝、肾功能不全者禁用);或
  • 多西环素 100mg,每日 2 次,连服 30 d;或
  • 米诺环素 100mg,每日 2 次,连服 30 d;或
  • 盐酸四环素 500mg,每日 4 次,连服 30 d(肝、肾功能不全者禁用);或
  • 红霉素 500mg,每日 4 次,连服 30 d。

心血管梅毒

  • 推荐方案:如有心力衰竭,首先治疗心力衰竭,待心功能可代偿时,可注射青霉素,但从小剂量开始以避免发生吉海反应,造成病情加剧或死亡。水剂青霉素G,第 1d  10 万 U,1 次肌内注射;第2d  10万 U,日 2 次肌内注射;第 3d 20 万 U,日 2 次肌内注射;自第 4 d 起按下列方案治疗:普鲁卡因青霉素 G,80 万 U/d,肌内注射,连续 15 d 为一疗程,总剂量 1200 万 U,共 2 个疗程(或更多),疗程间停药 2 周。不用苄星青霉素 G。
  • 对青霉素过敏者用以下药物
  • 盐酸四环素 500mg,每日 4 次,连服 30 d(肝、肾功能不全者禁用);或
  • 多西环素 100mg,每日 2 次,连服 30 d;或
  • 米诺环素 100mg,每日 2 次,连服 30 d;或
  • 盐酸四环素 500mg,每日 4 次,连服 30 d(肝、肾功能不全者禁用);或
  • 红霉素 500mg,每日 4 次,连服 30 d。

神经梅毒

  • 推荐方案
  • 水剂青霉素 G,1 800~2 400 万 u 静脉滴注(300 万~400 万 Uu,每 4h 1 次),连续 10~14d。继以苄星青霉素 G,每周 240 万 uU,肌内注射,共 3 次。或
  • 普鲁卡因青霉素 G,240 万 Uu/d,分次 1 次肌内注射,同时口服丙磺舒,每次 0.5g,每日 4次,共 10~14d。必要时,继以苄星青霉素 G,每周 240 万 Uu,肌内注射,共 3 次。
  • 替代方案
  • 头孢曲松,每日 2g,肌内注射或静脉注射,连续 10~14 天。
  • 对青霉素过敏者用以下药物
  • 盐酸四环素 500mg,每日 4 次,连服 30 d(肝、肾功能不全者禁用);或
  • 多西环素 100mg,每日 2 次,连服 30 d;或
  • 米诺环素 100mg,每日 2 次,连服 30 d;或
  • 盐酸四环素 500mg,每日 4 次,连服 30 d(肝、肾功能不全者禁用);或
  • 红霉素 500mg,每日 4 次,连服 30 d。

先天梅毒胎传梅毒

  • 早期胎传梅毒(2 岁以内)

脑脊液异常者

  • 水剂青霉素 G,10 万 U~15 万 U/(kg?d)  ,出生后 7 天以内的新生儿,以每次 5 万 U/kg,静脉注射每 12 小时 1 次;出生 7 天以后的婴儿每 8 小时 1 次,直至总疗程 10~14 d。或
  • 普鲁卡因青霉素 G,5 万 U/(kg?d),肌注,每日 1 次,疗程 10~14 d。

脑脊液正常者

  • 苄星青霉素 G,5 万 U/kg,1 次注射(分两侧臀肌)。如无条件检查脑脊液者,可按脑脊液异常者治疗。
  • 晚期先天梅毒胎传梅毒(2 岁以上)
  • 推荐方案:普鲁卡因青霉素 G,每日 5 万 U/Ikg,肌内注射,连续 10 d 为 1 疗程(对较大儿童的青霉素用量,不应超过成人同期患者的治疗量)。
  • 替代方案:对青霉素过敏者,可用红霉素治疗,每日 7.5~12.5mg/kg,分 4 次口服,连服 30 d。8 岁以下的儿童禁用四环素。

随访

梅毒经足量规则治疗后,应定期随访观察,包括全身体检和复查非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度,以了解是否治愈或复发。

  • 早期梅毒

随访 2~3 年,第 1 次治疗后隔 3 个月复查,以后每 3 个月复查一次,1 年后每半年复查一次。如非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴性转为阳性或滴度升高 2 个稀释度(4 倍)以上,属血清复发;或有临床症状复发,均应延长疗程治疗倍(治疗 2 个疗程,疗程间间隔 2 周),还要考虑是否需要作腰椎穿刺进行脑脊液检查,以观察中枢神经系统有无梅毒感染。通常一期梅毒在 1 年内,二期梅毒在 2 年内,血清可阴转。

少数患者在正规抗梅治疗后,非梅毒螺旋体抗体滴度下降至一定程度(一般≤1:8)即不再下降,而长期维持在低滴度(甚至终生),即为血清固定现象。对于这类病人,如因药物剂量不足或治疗不规则者应该补治一个疗程;进行全面体检,包括神经系统和脑脊液检查,以早期发现无症状神经梅毒、心血管梅毒。必要时作 HIV 检测。严格地定期观察,包括全身体检及血清随访。如滴度有上升趋势,应予复治。

  • 晚期梅毒

需随访 3 年,第 1 年每 3 个月一次,以后每半年一次。对血清固定者,如临床上无复发表现,并除外神经、心血管及其他内脏梅毒,可不必再治疗,但要定期复查血清反应滴度,随访 3 年以上判断是否终止观察。

  • 心血管梅毒及神经梅毒

需随访 3 年以上,除定期作血清学检查外,还应由专科医师终生随访,根据临床症状进行相应处理。神经梅毒治疗后 3 个月作第一次检查,包括脑脊液检查,以后每 6 个月一次,直到脑脊液正常。此后每年复查一次,至少 3 年。无症状性神经梅毒、梅毒性单纯性主动脉炎可完全治愈;但梅毒主动脉瓣闭锁不全、冠状动脉口狭窄、梅毒性主动脉瘤及有症状的神经梅毒等,虽经充分治疗,其症状和体征也难以完全改善。

判愈

梅毒的判愈标准分为临床治愈和血清治愈。

  • 临床治愈

一期梅毒(硬下疳)、二期梅毒及三期梅毒(包括皮肤、粘膜、骨骼、眼、鼻等)损害愈合消退,症状消失。以下情况不影响临床判愈:①继发或遗留功能障碍(视力减退等)。②遗留瘢痕或组织缺损(鞍鼻、牙齿发育不良等)。③梅毒损害愈合或消退,梅毒血清学反应仍阳性。

  • 血清治愈

抗梅毒治疗后 2 年以内梅毒血清反应(非梅毒螺旋体抗原试验)由阳性转变为阴性,脑脊液检查阴性。

性伴的处理

梅毒患者的所有性伴都应通知,进行相应的检查和治疗。
对于一期梅毒病人,应该通知其近 3 个月内的性伴;二期梅毒,通知其近 6 个月的性伴;早期潜伏梅毒,通知其近 1 年的性伴;晚期潜伏梅毒,通知其配偶或过去数年的所有性伴;胎传梅毒,对其生母及后者的性伴进行检查。

如果性伴的梅毒血清学检查阳性,应该立即开始抗梅治疗。如果为阴性,推荐在 6 周后和 3 个月后再次复查。如果不能保证其后的随访检查,建议进行预防性抗梅治疗。同样,如果性伴无法立即做血清学检查,也应进行预防性抗梅治疗。

早期梅毒的传染性强,因此,在 3 个月之内有过性接触者,无论血清学检查结果如何,都应考虑进行预防性抗梅治疗。

特殊情况的处理

妊娠期梅毒

在妊娠早期,治疗是为了使胎儿不受感染;在妊娠晚期,治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈,同时也治疗孕妇。对曾分娩过早期胎传梅毒儿的母亲,虽无临床体征,血清反应也阴性,仍需进行适当的治疗。治疗原则与非妊娠病人相同,但禁用四环素及多西环素。

  • 推荐方案
  • 普鲁卡因青霉素 G,80 万 Uu/d,肌内注射,连续 150d。或
  • 苄星青霉素 G 240 万 Uu,分为二侧臀部肌内注射,每周 1 次,共 3 次。
  • 替代方案 :对青霉素过敏者,用红霉素治疗(禁用四环素)。服法及剂量与非妊娠病人相同,但其所生婴儿应该用青霉素再治疗,因红霉素不能通过胎盘。或或用头孢曲松 250~500mg,肌内注射,每天 1 次,连用 10d。
  • 上述方案在妊娠最初 3 个月内,应用一疗程;妊娠末 3 个月应用一疗程。治疗后每月作一次
    定量 USR 或 RPR 试验,观察有无复发及再感染。

青霉素过敏者用上述方法治疗者,在停止哺乳后,要用多西环素复治。
早期梅毒治疗后分娩前应每月检查 1 次梅毒血清反应,如 3 个月内血清反应滴度不下降 2 个稀释度(4 倍),或上升 2 个稀释度(4 倍),应予复治。分娩后按一般梅毒病例进行随访。

对于梅毒孕妇所生婴儿的随访:

  1. 经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿:
    • ①婴儿出生时,如血清反应阳性,且未超过母亲的血清滴度,应每月复查一次;8 个月时,如呈阴性,且无胎传梅毒的临床表现,可停止观察。
    • ②婴儿出生时,如血清反应阴性,应于出生后 1 个月、2 个月、3 个月及 6 个月复查,至 6 个月时仍为阴性,且无胎传梅毒的临床表现,可除外梅毒。
    • ③在随访期间出现滴度逐渐上升,或出现胎传梅毒的临床表现,应立即予以治疗。
  2. 未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿,或无条件对婴儿进行随访者,可对婴儿进行预防性梅毒治疗,对孕妇进行补充治疗。

梅毒治疗的目的与要求

  1. 早期梅毒(一、二期显发及复发梅毒)    要求症状消失,尽快消除传染性,血清阴转,预防复发和发生晚期梅毒。如为早期复发患者,治疗量应加倍。
  2. 晚期皮肤粘膜、骨、关节梅毒    要求症状消失,功能障碍得到恢复,防止发生心血管及神经系统梅毒,不一定要求血清阴转。
  3. 早期先天梅毒    要求症状消失,血清阴转。当患儿内脏损害多而严重时,首先要立足于挽救患儿的生命,小心谨慎地进行治疗,避免发生严重的吉海反应。
  4. 晚期先天梅毒    要求损害愈合及预防新的损害发生,不一定要求血清阴转。先天梅毒的间质性角膜炎可同时口服泼尼松,并局部用皮质类固醇滴眼液。
  5. 孕妇梅毒    在妊娠早期,治疗是为了使胎儿不受感染;在妊娠晚期,治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈,同时也治疗孕妇。对曾分娩过早期先天梅毒儿的母亲,虽无临床体征,血清反
    应也阴性,仍需进行适当的治疗。
  6. 各类潜伏病毒    主要预防各种复发,应给足量的抗梅治疗,对晚期潜伏梅毒不要求血清反应阴转。
  7. 心血管梅毒、神经梅毒与各种内脏梅毒    在用青霉素治疗前最好结合有关专科进行处理,并慎重地进行抗梅治疗,切忌在短时期内用大量抗梅药物的急速治疗,以免发生瘢痕收缩所引起的重
    要脏器的严重功能障碍。
  8. 治疗开始时要避免发生吉海反应    此现象于首次用药后数小时至 24h(通常为 3~12h)出现流感祥症状,体温升高(38~40℃),全身不适,梅毒性损害可暂时加重,内脏及中枢神经系梅毒症状显著恶化。通常发生于早期梅毒,可能由于螺旋体被杀死后,迅速释放其成分所致,可能代表急性免疫复合物反应。约 10%晚期梅毒可发生此反应,但心血管梅毒及神经梅毒患者可发生严重后果,甚至危及生命。如在冠状动脉口、主动脉瘤壁及脑,吉海反应可导放这些解剖部位的损害迅速愈合形成瘢痕,而危及生命。此现象称为“治疗矛盾”(therapeutic paradox)。

为了预防发生吉海反应,青霉素可由小剂量开始逐渐增加到正常量,对神经梅毒及心血管梅毒可以在治疗前给予一个短疗程泼尼松,每日 30~40mg,分次给药,抗梅治疗后 2~4  d 逐渐停用。皮质类固醇可减轻吉海反应的发热,但对局部炎症反应的作用则是不确定的。

制定梅毒治疗方案时需要考虑的几个问题

  1. 治疗的药物要能杀死梅毒螺旋体    青霉素最小杀螺旋体浓度为 0.0025μg/ml。
  2. 疗程要足够长    梅毒螺旋体的分裂时间较长,需 30~33  h。青霉素对繁殖期(分裂期)的梅毒螺旋体的作用远强于其在静止期时,因此治疗方案中青霉素要在较长的时间中持续保持较高的血
    浓度。早期梅毒的疗程至少要 7 天,以便清除机体中所有的螺旋体。
  3. 药物要能通过血脑及胎盘屏障    因为梅毒螺旋体可感染中枢神经系统,也可感染梅毒孕妇的胎儿,因此治疗这些病人时药物要能通过血脑屏障及胎盘屏障。
  4. 能治疗免疫受损(如感染 HIV)的梅毒患者。

随访与复治

  • 早期梅毒  经充分治疗的患者,应随访 2~3 年。疗后第一年内每 3 个月复查 1 次,包括临床与血清(非螺旋体抗原试验),以后每半年复查一次。随访期间严密观察其血清反应滴度下降与临床改变情况,如无复发即可终止观察。 早期梅毒治疗后,如有血清复发(血清反应由阴转阳或滴度升高 2 个稀释度,如 RPR 或 USR试验阴转后又超过 1:8 者),或临床症状复发,除应即加倍剂量进行复治外,还考虑是否需要作腰椎穿刺进行脑脊液检查,以观察中枢神经系统有无梅毒感染。如血清固定(不阴转)而无临床复发征象者,也应根据具体情况考虑检查脑脊液,以排除无症状性神经梅毒的可能性。
  • 晚期梅毒与晚期潜伏梅毒患者    如疗后血清固定,需要随访 3 年以判断是否终止观察。
  • 妊娠期梅毒    早期梅毒治疗后分娩前应每月检查 1 次梅毒血清反应,如 3 个月内血清反应滴度不下降 2 个稀释度,或上升 2 个稀释度,应予复治。分娩后按一般梅毒病例进行随访。
  • 神经梅毒    治疗后 3 个月作一次临床、血清学及脑脊液检查,以后每 6 个月检查一次,直到脑脊液变化转为正常,此后每年复查一次,至少 3 年。
  • 经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿出生时如血清反应阳性,应每月检查一次血清反应,连续8 个月。如血清反应阴转,且未出现先天梅毒的临床表现,则可停止观察。 出生时如血清反应阴性,应于出生后 1 个月、2 个月、3 个月及 6 个月复查,至 6 月时血清反应仍为阴性,且无先天梅毒的临床表现,可排除先天梅毒。 无论出生时血清反应阳性或阴性,在随访期间如血清反应滴度逐渐上升,或出现先天梅毒的临床表现,应立即予以治疗。未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿,或无条件对婴儿进行临床及血清学随访者,应考虑对婴儿进行治疗。

梅毒与 HIV 感染的处理及艾滋病

  1. 梅毒可促进 HIV 的传播,因梅毒有生殖器溃疡,其表皮或粘膜屏的完整性受到破坏,使 HIV易于进入及排出,因此容易受到感染或传染给他人。而且感染了 HIV 的细胞受抗原(梅毒螺旋体)刺激后,可使 HIV 活化,并增加排毒,增强了传播 HIV 的可能性。
  2. 艾滋病与 HIV 感染使梅毒病程发生改变,表现为病程进展快,可出现不典型的皮肤损害,眼部病损的发生率增加,早期神经梅毒发生率增加。
  3. 梅毒血清反应试验结果发生异常变化。在 HIV 感染的早期,由于激活多克隆 B 细胞使反应性增强,抗体滴度增高,甚至出现假阳性反应。在 HIV 感染的晚期,由于机体免疫力已明显降低,梅毒患者的梅毒血清反应可呈阴性即假阴性。 此外,同时感染 HIV 的患者梅毒血清反应试验(RPR,VDRL 等非螺旋体抗原血清试验)的滴度下降速度比较慢,在治疗后 6 个月内滴度不能下降≥4 倍(2 个稀释度)或阴转。
  4. 合并 HIV 感染时,由于免疫力受到损害,应用标准的治疗方案不能使之治愈。原因为:①经治疗后尚有极少量的活梅毒螺旋体隐藏于淋巴结、眼房水、主动脉、脊髓及肝等处。②肌内注射苄
    星青霉素后在脑脊液中达不到杀灭螺旋体的浓度,其梅毒感染处于未治疗的状态。
  5. 梅毒患者合并 HIV 感染的处理  :  ①所有 HIV 感染者应作梅毒血清学筛查;所有梅毒患者应作 HIV 抗体筛查。②常规的梅毒血清学检查可能不能确定诊断时,可取活检,作免疫荧光染色或银染色找梅毒螺旋体。③所有梅毒患者,凡有感染 HIV 危险者,应考虑作腰椎穿刺以排除神经梅毒。④对一期、二期及潜伏梅毒推荐用治疗神经梅毒的方案来进行治疗。⑤对病人进行密切监测及定期随访。

参考文献:性病临床诊疗指南

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