斑秃治疗指南2012版

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斑秃治疗指南2012版由英国皮肤病协会发布于British Journal of Dermatology,虽然可能部分治疗方法并不适用于中国的实际情况,但是斑秃治疗指南2012版对于临床治疗斑秃还是有很重要的意义。最近门诊遇到不少的斑秃患者,部分还是普秃。不仅患者本人和家属都比较苦恼,做为我们临床皮肤科医师也比较无奈,现有的治疗斑秃的药物很少,治疗方法和手段又匮乏。工作之余,决心解决斑秃治疗这个难题。PubMed查询了一下,发现了斑秃治疗指南2012版,如获至宝。现编译如下,希望对皮肤科医师和斑秃患者有所裨益。

目的

斑秃治疗指南2012版基于斑秃治疗指南2003版的修正和改进。斑秃治疗指南2012版推荐的治疗方法取代斑秃治疗指南2003版所推荐的方法。斑秃治疗指南2012版的目的是提供成人和儿童斑秃治疗的新的方法和手段。

出版过程

斑秃治疗指南2012版初稿由英国皮肤病协会(British Association of DermatologistsBAD),皮肤病初级治疗协会(Primary Care Dermatological SocietyPCDS),英国皮肤学护士团体(British Dermatological Nursing Group,BDNG)以及患者建立的英国斑秃董事会成员讨论而成。最终的版本由BAD 临床组整理而成,全文由皮肤专家和患者代表共同撰写。

方法

斑秃治疗指南2012版使用了BAD 推荐治疗斑秃的成熟方法,并且参考了临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines Research and EvaluationAGREE)仪器。文献来源于PubMedMEDLINEEMBASE数据库的2002年1月到2012年12月之间的关于斑秃治疗的英文文献。

斑秃治疗指南2012版推荐的治疗方法是最近认为最好的方法,多是基于大样本随机对照研究。但是部分观点也是来源于小样本的随机对照研究(randomized controlled trials,RCTs),对照研究,无对照研究或者临床医师和患者的经验。

斑秃治疗指南2012版的局限

斑秃治疗指南2012版基于最新的研究进展,但是如果将来有更好的方法和治疗手段,斑秃治疗指南2012版所推荐的方法将被取代。

斑秃治疗指南出版计划

下一次修订定在2017年,但是如果有新的得要的改变,也会在BAD网站发布更新。

背景

斑秃是一种慢性炎症性疾病,本病可以影响毛囊,有时会侵犯指甲。男女老少、不同种族人均可发病。斑秃常表现为突然出现的脱发区,累及的头皮一般正常,有时会轻度发红。脱发边缘常可见残留的段发。10%的患者可累及指甲。

病程

由于斑秃脱发区毛囊及其功能尚在,因此斑秃一般可以治愈。日本的一项研究发现轻度斑秃患者80%的可在1年内可以治愈。但是另外一项研究没有如此乐观,仅有34~50%的患者在1年内可以治愈。14~25%的斑秃患者会发展成普秃普秃患者完全治愈率很低,仅在10%以下。一意大利研究发现,疾病的严重程度可以预示预后,如果脱发区少于25%,68患者会治愈,脱发区25~50%,治愈率为32%,如果脱发区50%以上,治愈率仅有8%。如果发病初期斑秃病程较重,将来很可能还会发展成普秃。儿童的斑秃以及匐行性脱发的预后较不利。

但是上述的观点仅代表部分,部分专家并不如此认为,因此关于斑秃病程现在争议还很激烈。

病因

病因不清。20%的斑秃患者有家庭史,因此认为本病有遗传倾向,基因可能在本病中起作用。现在发现与斑秃有关的基因有主要组织相容性复合体和细胞因子基因,因此认为斑秃可能是多基因遗传疾病。

斑秃有时会伴发其它自身免疫性疾病,因此有人也认为斑秃可能是自身免疫性疾病,但是现在尚无有力的证据证明。

诊断

斑秃的诊断相对较容易,但是需要与如下疾病相鉴别

  • 拔毛癖:拔毛癖是由于自行拔除头发引起,患者本人可能没有注意到自己拔除过毛发,多发生在焦虑情况下。拔毛癖的脱发区不完全,有断发,且断发不易拔除。脱发区多发生在颞部。
  • 头癣:头癣引起的脱发区有残留的头发,可呈白色或黑色。如伴发细菌感染,会引起脓癣,炎症明显。
  • 静止期脱发
  • 药物引起的脱发
  • 系统性红班儿狼疮盘状红斑儿狼疮
  • 梅毒

具体的鉴别可参考本站文章:儿童脱发的常见原因成人脱发的那些事

治疗

斑秃一般无明显自觉症状,对身体健康也无明显影响。但是斑秃对患者的精神影响较大,患者对斑秃非常担心,部分人还可能因此而焦虑。因此,对斑秃患者的开导与咨询就比较重要,消除患者的疑虑,增强患者治疗疾病的信心,鼓励患者多参加户外活动。如患者精神方面的症状相对较重,可咨询专业的心理医生。现在斑秃治疗的进展有如下几个方面。

在介绍治疗以前,先介绍一下推荐强度的来源,如下表。以下推荐疗法括号内为推荐强度。

强度证据
1++高质量的Meta分析,随机对照研究的综述,或个人倾向极低的随机对照研究
1+较高质量的Meta分析,临床对照研究的综述,或个人倾向较低随机对照研究
1-Meta分析,临床对照研究的综述,或有个人倾向风险的随机对照研究
2++高质量的对照研究或队列研究综述,或者对照研究和队列研究
2+较高质量的对照研究或队列研究综述,或者对照研究和队列研究
2-对照研究和队列研究,有较高的个人倾向
3病例报告类
4个人观点
注:带有「-」的并不推荐

不需治疗

呵呵,治疗的第一条就是不需治疗。症状较轻的斑秃患者80%的可在1年内自愈。另外严重的斑秃患者的预后较差,相比较而言,沉迷于治疗还不如带个假发。因此,对于轻度斑秃和严重性斑秃,不治疗可能是比较好的方法。

激素

  • 局部激素治疗(2+):局部激素治疗斑秃比较普遍,但是证据表明其疗效可能有限。

一项RCT研究发现,70名患者使用0.25%的地塞米松软膏治疗斑秃,与安慰剂相比患者有轻度的改善,但是并没有显著差异性。另外一项利用丙酸氯倍他索泡沫治疗34名中至重度斑秃患者,12周后至少50%的有新发生长。如果利用丙酸氯倍他索封包治疗效果更佳。

  • 激素局部封闭治疗(3):部分患者局部封闭治疗后在注射部位有新发生长。

Porter and Burton报道称利用曲安奈德局部封闭治疗,11名斑秃患者的34个注射部位有33个有新发生长,17名患者的25个注射部位16个有新发生长。疗效持续9月。沙特的一项研究发现,利用曲安奈德局部封闭治疗斑秃,62的患者1月内完全长出新发,其中如果脱发区小于3cm的患者疗效更佳。

激素局部封闭治疗有一定局限性,不建议用于美容要求比较高的部位,如眉毛

一般常用的局部封闭治疗的激素是氢化可的松(25mg/ml)和曲安奈德(5-10mg/ml)。注射部位为真皮下,上层皮下组织。直径0.5cm区域注射0.05~0.1ml,多点注射。一般注射器即可,现在还有治疗斑秃的忖用局部注射治疗仪器,不介绍了,不太适用。普秃的效果较斑秃的效果差。

副作用为不适,局部注射部位萎缩,但是数月后可以恢复。避免同一部位反复注射或者激素浓度过高,这可能会导致永久性的皮肤萎缩。如果用于治疗眉毛部位,还会导致白内障和眼内压增高的风险。有2例报道对激素局部治疗过敏。另外激素局部治疗不适用于快速进展期或者严重斑秃患者

  • 系统性激素治疗(3):口服激素可以促进新发生长。

一研究表明,30~47%的斑秃患者口服泼尼松40mg Qd,6周后逐渐减量,25%斑秃区域有新发生长。不过,多数患者需要维持治疗,而且相对于副作用而言可能得不偿失。

有人建议可以使用激素冲击疗法,静滴泼尼松2g,或者甲强龙259mg Bid,连用3天。也有利用强的松口服300mg每月一次,地塞米松5mg每周2次。但是因为各研究的治疗标准和患者选择上的差异性,很难对比这些治疗的确切疗效。总起来说,大约60%的严重性斑秃患者因美容方面的要求值得选用利用激素冲击疗法,但是只有不到10%的普秃患者有一定疗效。

一对照研究发现,利用泼尼松200mg口服每周1次冲击治疗斑秃,6月后泼尼松治疗组新发生长要优于安慰剂组,但是没有显著性差异。现在缺少冲击治疗的长期效果方面的研究,一个12名的严重斑秃患儿的小样本研究发现利用甲强龙冲击治疗,平均随访42月,虽然10名儿童治疗后1月内的疗效较好,但是长期疗效并不佳。

冲击治疗的副作用尚未有报道,但是,短期或长期系统性应用激素的副作用我们还是了解的。因此,在没有有力的证据表明系统性应用激素治疗斑秃的确切疗效之前,并不支持系统性应用激素治疗斑秃。

接触免疫治疗(2++)

接触免疫治疗由Rosenberg和Drake于1976年提出。接触免疫治疗斑秃包括: 1-氯-2,4-二硝基苯(1-chloro,2,4,dinitrobenzene,DNCB),方形酸二丁酯(squaric acid dibutylester,SADBE),二苯基环丙烯酮( 2,3-diphenylcyclopropenone,DPCP)。

研究发现DNCB用于治疗鼠伤寒杆菌时有致畸性,因此可能限制了其临床应用。SADBE和DPCP并无致畸性,但是DPCP的一个前体有致畸性。

使用DPCP接触免疫治疗的草案由Happle等人提出。首先小面积的2%的DPCP局部外用致敏,2周后使用0.001%的DPCP,1周1次,注意每次治疗的浓度应逐渐增加,直到出现轻度的皮炎症状。如果疗效较好时,可以增加治疗的间隔时间,患者头发全部长出后可以停止治疗。也可以维持数次以巩固疗效,当然具体的作用可能并不一定。

接触免疫治疗的治愈率为50-60%,但是各个报道的差异性很大,最低的只有9%,而最高可达87%。严重斑秃患者的疗效更差。有报道称如果伴发指甲损害,发病早,家庭史阳性的患者预示着疗效不佳。多数研究认为如果治疗6月无明显疗效建议停止治疗,但是加拿大的一项研究发现治疗6周后30%的患者疗效较佳,而治疗32月后有78%的患者疗效较佳。因此,延长治疗时间可能值得一试。普秃患者的接触免疫治疗效果差,有明显疗效的不到17%,治疗9月后也没多大改善。治疗过程中或停止治疗后可能出现复发,加拿大的一项研究发现,治愈的患者有62%的出现了复发。

有2个个案报道称儿童斑秃患者利用接触免疫治疗的疗效为33%和32%。另一项研究发现儿童来得斑秃斑秃患者利用接触免疫治疗的疗效只有不到10%。

副作用:接触免疫治疗过程中多数患者会出现枕骨和颈部浅表淋巴结肿大,一般暂时性的,但是也有会持续整个治疗过程。接触性皮炎是最觉的副作用,但是可以通过浓度稀释避免。另外还有一些不常见的副作用,如荨麻疹,色素沉着或者减退,白癜风。虽然接触免疫治疗已应用30年,但是迄今仍缺少长期的副作用的研究。

预防:接触免疫治疗是一种没有经过正式许可的治疗方法,另外所用的药物也不是准字号药物。因此,治疗前应告知患者本治疗的基本情况、疗效及可能出现的副作用,并签署知情同意书。治疗过程中应密切观察疗效和可能出现的副作用。不建议孕妇或者打算要孩子的人群接受接触免疫治疗。

DPCP见光可以分解,因此溶液应当储存在暗处,局部应用药物24小时内患者应佩带帽子或假发等,以免DPCP见光分解而失去疗效。

光疗(补骨脂+UVA,即PUVA)(3)

有几个非对照研究发现利用PUVA治疗斑秃,治愈率达60~65%。2个回顾性综述发现此治愈率并没有如此高,部分患者可能是自愈。停止治疗后的复发率较高,因此需要维持治疗。

米诺地尔(2-)

一个较早的双盲研究发现利用1%米诺地尔局部治疗斑秃,与安慰剂相比疗效显著。但是严重斑秃患者使用1~3%的米诺地尔治疗效果并不佳。一项研究比较5%和1%浓度的米诺地尔治疗严重斑秃的疗效发现,5%的米诺地尔效果较佳。普秃米诺地尔局部外用无效。

地蒽酚(3)

利用地蒽酚治疗斑秃的研究多是小样本的报道,缺少对照性。因此很难评定地蒽酚治疗斑秃的确切疗效。一项研究发现,严重斑秃患者18%的接触地蒽酚外用后疗效较佳。建议地蒽本分浓度与使用频率应足够,最好出现刺激性皮为疗效更佳。副作用是着色,而且比较难清除,这可能限制了地蒽酚的临床应用。

钙调磷酸酶抑制剂(3)

动物实验发现环孢素是一种免疫抑制剂,并且可以刺激毛发生长,因此可能用于治疗斑秃。现在只有少量的无对照研究发现系统性应用环孢素可能刺激毛发生长。但是系统性应用环孢素的副作用比较大,仅严重斑秃或者有强烈美容要求的患者值得一试。一项研究发现局部他克莫司治疗轻重度斑秃,24周后无明显疗效。

睫毛斑秃和前列腺素F2α类似物(prostaglandin F2α analogues)(2-)

睫毛过多是前列腺素F2α类似物、拉坦前列素和比马前列素治疗开角青光眼的副作用之一,因此有人利用前列腺素类似物治疗睫毛斑秃。40名普秃的患者局部应用拉坦前列素治疗2年后,45%的完全治愈或者疗效较佳。一项11名睫毛斑秃患者的研究发现局部外用拉坦前列素或者比马前列素治疗16周后无效,另一项26名睫毛斑秃患者的研究发现就髟拉坦前列素治疗16周后仅有一名患者部分改善。因此,需要大样本的长期的随机对照实验以观其疗效。

生物制剂(3)

生物制剂治疗斑秃的疗效较差。研究发现抗肿瘤坏死因子(TNF)的药物治疗无效,有数个研究还发现利用抗肿瘤坏死因子治疗其它疾病时出现了斑秃,一项研究发现17名中重度斑秃患者利用依那西普治疗无效。一随机对照研究发现45名有慢性重度斑秃的患者,利用阿法赛特治疗与安慰剂无显著性差异。

其它治疗方法:

  • 柳氮磺吡啶(3):一项无对照研究发现26名重度秃患者柳氮磺吡啶治疗后,22名患者完成了治疗,其中有6名完全新发生长,9名患者有部分新发生长。这15名有疗效的患者当中,10名患者症状复发。
  • 甲氨蝶呤(3):一回顾性研究发现22名普秃患者利用甲氨喋呤15~25mg每周一次,同时服用或不服用泼尼松10~20mg Qd,14名患者新发完全生长,其中6名是单纯使用甲氨蝶呤治疗的。
  • 异丙肌苷(2-):异丙肌苷是一个古老的药物,作为免疫刺激剂和抗病毒一直用于临床。早期的无对照治疗斑秃研究有阳性结果,也有阴性结果。最近的随机对照研究发现,32名顽固性斑秃患者利用异丙肌苷治疗12周后,50%的患者完全新发生长,而安慰剂对照组无一人有新发生长。
  • 激光疗法(3):红外二极管激光用于治疗斑秃,34名患者中32名有新发生长,同时未治疗部分无新发生长。18名患者的一项研究发现,42个斑秃部位利用308nm准分子激光治疗,每周2次,持续12周后17个斑秃部位有新发生长。儿童类似的研究也有大致相的结果。
  • 芳香疗法(3):一非随机双盲研究发现,43名患者中19名接受芳香疗法治疗7月后,19(44%)患者有效,而对照组有效率仅有15%。
  • 催眠疗法(3):一非随机的对照研究发现,利用催眠利疗法治疗斑秃,治疗组焦虑或抑郁程度明显较对照组降低,但是新发生长的情况并无差异。不过本研究的意义在于可以利用心理疗法帮助斑秃患者消除心理压力。

假发以及其它弥补措施

斑秃对于患者的影响决定于患者自身如何看待脱发的状况。当佩带假发时,患者本人可能更多的是担心被人发现,特别是在大家一起讨论脱发的时候。很多人并不愿意让人知道他们脱发的事实。但是假发或者假睫毛等是应付斑秃的比较好的方法。假发的选择基于功能、应用场合的不同也不同,价格相差也很大。

合成丙烯酸成分的假发是应用最普通的假发,价格也较适中。单丝丙烯酸假发与真发的相似度很高,比较轻柔,看上去和真发差不多,并且颜色、长度和样式有多种。但是单丝丙烯酸接触热源容易受损,因此建议避免接触热源以免照成假发的变形和破坏。另外建议每3~4月更换一次。

人真发做成的假发的质量决定于发源的部位和帽子的结构。真发做成的假发如果保养的好可以佩带时间很长,一般可达1~2年。现在有的制造工艺可以睡觉、运动、沐浴甚至游泳时都不必摘下来。但是价格昂贵。

另外购买假发时要注意过敏的情况,有的人可能对假发的材质过敏,此时应尽早更换其它材质的假发。

普秃的患者睫毛、眉毛和体毛也可脱落,此时可考虑佩带假睫毛等。

参考文献:A.G. Messenger et. al. British Association of Dermatologists' guidelines for the  management of alopecia areata 2012. British Journal of Dermatology. 2012 166, pp916–926

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