2013美国最新治疗指南-感染就服药

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美国卫生部於2013年2月12日公告最新HIV治疗指南,其中最大的改变就是是:发现就治疗,感染就服药,不用等CD4下降到350/毫升才治疗。

美国:HIV感染者无论CD4高低,都建议开始服药

其实早在2009年美国治疗指南中就往这个方向修正,当时针对CD4在350~500间的感染者就建议服药。针对CD4超过500的感染者,则是两派意见,有50%的委员建议要开始服用鸡尾酒疗法,另外50%的委员则认为视情况而定,可让医师和感染者选择要服药或不要服药。
2013年的最新治疗建议,原本持两派意见的专家们,都意见一致了,建议CD4超过500的感染者也要服药。因此,所有尚未服药的HIV感染者,都建议接受鸡尾酒疗法,以降低病情恶化的风险。

CD4数值会影响建议强度

美国指引有提到此项治疗建议的强度,因CD4数值而有强弱不同:

CD4低于350/毫升的感染者开始治疗,证据最充足。有随机分配的临床试验结果支持,建议强度最高 (A-I)。此阶段治疗的好处很明确:延长寿命、降低死亡率、减少爱滋发病或伺机感染的发生率。
在CD4介于350~500/毫升的感染者开始治疗,证据也充分的。有大型观察型研究结果、随机分配的临床试验次级分析资料支持,建议强度次高 (A-II)。提早在此阶段治疗的好处是降低病情恶化,减少爱滋相关的并发症。
在CD4大于500/毫升的感染者开始治疗,证据较弱,有观察型研究发现在CD4大于500就治疗可降低爱滋发病或死亡,但其他研究则未显示同样结果,建议强度较弱 (B-III),基本是根据专家们的意见。

为什么美国专家们建议CD4超过500仍要服药?

美国治疗指南提到,专家共识仍然建议CD4超过500的感染者要服药,是基于以下两个理由:

许多研究发现,HIV若不治疗,会增加各种并发症的风险,包括肾脏病、肝脏病 (同时有B肝或C肝者)、心血管疾病、癌症 (特别是肝癌、肛门癌、口咽癌、肺癌、淋巴瘤、黑色素细胞瘤)、神经系统疾病 (例如智力退化、四肢感觉异常)。
研究发现,感染者接受治疗、控制病毒量,可以降低HIV的传染机率,减少新感染人数,有公共卫生上的好处。
要用口语简单回答,就是放着HIV不治疗,可能会得心肝肾病或癌症,甚至变笨变痴呆 。此外,服药把HIV控制好,可以降低传染力,减少新感染者,对公共卫生是好事。

我CD4挺高的,也应该要吃药了吗?

美国治疗指南提到,要开始服用鸡尾酒疗法的HIV感染者,必须愿意且能够持续一辈子的治疗,应该了解服药的好处和坏处(包括副作用),以及按医嘱持续服药的重要性。因患者个别病情、心理或社会因素,HIV感染者可能选择延後开始治疗,医师也可能选择让HIV感染者延后开始治疗。
其实这样的文字,在每一版的美国治疗指引都有。关于服药,每个人都有各自的顾虑,有人怕副作用影响生活工作,有人不知道要把药藏在哪里,有人担心自己会容易忘记吃药,这些都是需要考虑的因素。要做出吃药的决定,其实病人才是主要的,医生只是辅助,治疗指引是用来帮助病人和医生作决定的,不能取代你们之间的讨论,你还是要跟你的主治医生仔细商议。强逼病人、心不甘情不愿的吃药,只会得到反效果,可能医病关系破裂,更可能因患者有一搭、没一搭的随便吃药,导致抗药性,让治疗失败。

欧洲、英国与世卫仍以CD4低于350作为治疗门槛

其他国际上重要HIV治疗指引,对CD4治疗门槛有以下的建议:

  1.  国际爱滋病学会:建议感染者无论CD4多少都开始服药。(IAS 2012)
  2. 欧洲临床爱滋病学会:建议感染者CD4低于350开始服药,CD4介於350到500可考虑服药,CD4高于500则延後服药。 若CD4高于350有特殊状况 (例如B肝C肝) 建议开始服药。(EACS 2012)
  3. 英国爱滋病学会:建议感染者CD4低於350开始服药,CD4高于350有特殊状况 (例如乙肝和丙肝) 建议服药,否则延后服药。(BHIVA 2012)
  4.  世界卫生组织:建议感染者CD4低于350开始服药,CD4高于350有特殊状况 (例如B肝、结核) 建议服药,否则延後服药。(WHO 2010)

可以看到除了国际爱滋病学会,欧洲、英国、世界卫生组织的治疗指引还仍然使用CD4低于350当作治疗门槛。今年美国卫生部修订治疗指南后,国际上会不会导致跟进,值得观察。英国2012年指引特别提到:有些研究使用新的统计方法,发现在较高CD4就治疗会带来好处,但是研究方法对于干扰因子的校正仍有限制,证据不足以让我们对治疗建议做出修正。算是对美国专家的一头热,做出反击。

美国和中国的差异

美国建议所有感染者都服药,除了医学和公卫考量,也是基于现在有许多方便安全的药物可选择,有利于感染者安心服用。对照我国的国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册(第三版),我国对成人/青少年抗病毒治疗标准由原来的CD4+T 淋巴细胞计数<200个/毫升提高至≤350个/毫升即开始治疗,并对CD4+T 淋巴细胞在350-500个/毫升的患者在符合一定条件时也建议开始治疗,对于孕妇和单阳家庭中HIV阳性一方等情况,则不论WHO临床分期和CD4+细胞水平,都建议开始治疗。因此我国的标准与WHO的大致一致。而美国最近修改治疗建议,即使你的CD4超过350、甚至超过500,也可以考虑开始服药。我会主动说明服药对自我健康和预防他人感染的好处,讲解药物种类、用法和可能副作用,跟患者讨论是否「愿意」而且「能够」服药。最後的关键点还是:「你准备好了吗?」

 

转载于心之谷,有修改和增加

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