合理使用皮肤外用药

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外用药是治疗皮肤病的主要方法之一,临床依照皮肤组织结构特点和皮损、 病程表现的差异,选择合适的外用药物和剂型,直接涂用于皮肤病变部位进行治疗。然而临床大多数患者对如何正确使用外用药知识还相对缺乏,尤其随着皮肤医学研究的发展,多机理、多靶点、多种外用药的联合治疗越来越多地使患者自行涂药的难度增大,需要药师相应地进行指导。 现结合外用药相关剂型的作用特点,浅述皮肤病外用药治疗选择的差异因素,归纳外用药使用的一般原则, 以规范地使用皮肤外用药,提高治疗的效果。

皮肤用药部位的差异性

不同部位皮肤的特质对指导用药很重要。

皮肤是人体的最大组织器官,其体表面积很大,但又不是一样的厚薄。不同部位皮肤的肤质与厚薄是不一样的:腋下、阴囊等皱褶处的皮肤最薄;掌跖足后的皮肤最厚;年龄不同、性别不同,皮肤含水量不同,肤质形色也不同。

人体皮肤和皮肤疾病的这些差异性,需要个体化的治疗。对发生在不同部位皮炎来说,在腋下、阴囊部位,使用药物应是作用缓和、没有刺激性的剂型;在皮层略厚的背部或四肢,需要增加药物渗透性强的剂型;剂型使用不当,可能会造成皮肤薄的部位很快见效,又可能出现因刺激发生新的炎症反应; 而皮肤厚的部位药物难以渗透,达不到疗效。

人体肤质的差异性是药物与剂型选择的依据之一。

皮肤病程表现的差异性

皮肤病随着炎症期皮损的变化, 分为急性期、亚急性期和慢性期。

如常见的湿疹,其急性期皮肤感染出现大量渗液,对外用治疗而言,首要选择抗感染和收敛的药物,多为液体制剂,进行皮损创面湿敷,吸除渗液,渗液减少后用油剂或乳剂,这类柔和的剂型对创面没有刺激性,覆盖在创面上可减少外界刺激和污染,缓解炎症;到较少渗出或无渗出的亚急性期, 利用乳膏或凝胶剂吸收少量渗液,使创面干燥;当创面结痂、皮层增厚、炎症趋降的慢性期,选用油性软膏,促进皮痂软化,加速炎症消退。

病程表现的差异性, 要求不断调整外用药的剂型,完成一个递进、规范的治疗过程。

皮肤用药浓度的差异性

皮肤外用药的一个应用特点是药物不同的浓度有不同的药理作用  。

如维 A 酸及其衍生物一类新的皮肤用药, 对皮肤具有多种双向的调节作用,产生多种治疗效应:可使正常上皮细胞的有丝分裂周期缩短,组织增殖;又对过度增殖的上皮组织抑制其增殖,使其正常化,适合于银屑病的治疗;抑制胶原酶的活性,使胶原纤维降解减少,刺激老化皮肤中真皮细胞合成胶原纤维, 用以防止皮肤老化;活化酪氨酸酶的活性,尤其是在 UV 照射的情况下,加速黑色素的合成,可抑制黑色素小体由黑色素细胞中向角质形成细胞移入,从而减少表皮中的色素 。如此多的作用与浓度有一定的相关性。0.025%维 A酸用于改善皱纹、防止皮肤老化;0.05%和 0.1%维甲酸用于痤疮和银屑病的治疗。

再如,1%~3%水杨酸具有促成角质软化作用, 可使皮肤角质层恢复正常,用于脂溢性皮炎的治疗;5% - 10% 水杨酸具有角质溶解作用、水合作用,致角质层松懈、脱屑,用于皲裂的治疗;20% 水杨酸具有腐蚀作用; 低于 0.3% 水杨酸对革兰阳性和革兰阴性细菌有抑菌作用;浓度≥0.1% 水杨酸还有光保护作用。

以药物浓度差异性满足皮肤不同部位的治疗。他克莫司软膏治疗特异性皮炎, 其低浓度的 0.03% 用于脸部等皮肤柔嫩部位,高浓度的 0.1% 用于皮肤较厚部位; 治疗疥疮的硫磺软膏 10% 用于成人,5% 用于儿童;治疗痤疮的过氧化苯酰凝胶,有 5%、10% 两种,分别用于痤疮中、重度的治疗。外用药咨询中要注重药物浓度与疗效及副作用的关系。

联合用药目的的差异性

同一皮肤疾病联合用药很多,但目的则各不相同。

① 用于不同部位,剂型使用不同。

② 用于不同病程的,有的是初期治疗用药,有的则是后期治疗用药。

③ 根据药物性质,分白天、晚上使用的。如治疗痤疮的维 A 酸类易光敏化,应晚上涂用,而过氧苯甲酰凝胶可在晨起洗漱后使用。

④ 先洗后涂的外用药,如酮康唑洗剂、硫化硒洗剂,既抗菌又祛脂,然后再涂搽同类别的膏剂或酊剂等,这种用法须清洗干净皮肤后再涂药,防止药物之间发生反应。

⑤ 增加药物剂型的互补作用,提高药物促透作用。如酒精制剂与乳膏联合使用,先用酒精制剂使角质间隙松懈,有助乳膏药物渗入,且乳膏基质又可缓解酒精制剂的刺激性。

⑥ 根据多靶点治疗进行联合用药。有的可能是同一类别药物,联合用药要比单一用药效果好,如抗真菌外用药复方萘替芬酮康唑乳膏;若没有复方外用药,则需要患者自行将两种药混在一起用,切记两种药混合要时间应大于 30 s 以致均匀,否则达不到期望的治疗效果;液体药与药膏合用,先涂液体,待皮肤干燥后再涂药膏。联合用药要实施个体化指导,正确合理使用。

用药疗程的差异性

不同的皮肤病其病灶部位有的在浅皮层,有的在真皮层。常见的银屑病皮损波及到真皮层,治疗需要药物能有效地渗入到真皮发挥作用。对瘙痒性皮肤病, 则要求药物透入神经纤维末梢发挥作用。抗真菌药在瘙痒症状消失后需要继续用药 1 周左右;而细菌感染多在表层,使用抗细菌外用药治疗,则症状消失后即可停药;激素类药要根据疾病类型决定用药时间, 但严重皮损最长也不能超过 3 周。

美国 FDA 规定,外用超强激素一日 2 次,最长不能超过 2 周。含酒精的外用制剂不宜连续长期使用,症状缓解后可改用其他剂型,如乳膏类作后续治疗。

皮质激素效力的差异性

皮质类固醇又俗称激素,外用激素能降低毛细血管通透性,减轻炎症的水肿渗出,促使炎症消退,抑制体内的抗原抗体反应,具有很好的抗过敏、抗炎、抗增生等作用。激素这种独特的疗效也引发了一些患者的滥用,一有皮肤红斑和瘙痒,即用激素药膏,不分强效与弱效,信手拈来,却不知滥用激素的后果。

要告知患者激素一般使用的原则,使其了解激素品种的强弱、使用时间及副作用。曾有人用氢化可的松做透皮吸收实验, 发现阴囊处的吸收率为 42%,前额 8%,头皮 3.7%,后背 1.7%,手心 0.83%,脚底 0.14%。

如采用激素药膏包封治疗可用于神经性皮炎、疥疮结节等皮肤病,安全剂量是 10 g/d ,不包封是 20 g/d  , 超过这个剂量可出现自身机能抑制的全身影响;超强激素氯倍他索如超过 5 g/d 包封,不包封是 10 g/d ,即可发生机能抑制现象。激素强弱与使用部位存在吸收的很大差异, 故临床基本规定了哪里能用强效激素、哪里不能用的选择原则。

医生会根据皮肤外用的特殊性, 合理选择低、中、高激素药,并结合病期的变化进行调整使用,既获得理想疗效又避免不良反应的发生。

外用剂型物理特性的差异性

外用剂型不仅起着药物载体作用,还有很强的物理特性,对炎症皮肤起到散热、消炎、收敛、保护、软化等多种功能, 剂型不同其辅助治疗的作用不同,选对剂型可协助药物控制皮损,缩短病程。

一般水溶液的混悬剂,低浓度酒精的洗剂和乳膏都具有一定的散热消炎作用,可用于没有渗溢的皮肤早期的红肿、丘疹、瘙痒,通过降低炎症皮肤的热度减轻搔痒,起到缓解炎症的作用。以水为溶媒的混悬剂型,物理的散热降温作用很好,对不能用其他药物治疗的孕妇皮肤炎症,是一个很好的缓解用药。散剂、油剂及油性软膏在炎症早期是禁用的,它们会阻止皮肤水分的蒸发, 增加局部的温度,反而使炎症加重。

油性溶液剂、混悬剂及油性糊膏,用于皮肤炎症的亚急性期, 能吸收少量渗液达到消炎收敛作用。 较高酒精浓度的搽剂和酊剂有很好的渗透性,适用于皮屑较厚的瘙痒、神经性皮炎、脂溢性皮肤病、真菌感染的皮癣等皮肤病。油性软膏具有滋润皮肤、软化皮层功能,能松懈过度的角质化层,有助药物渗透至深层, 多用于皮损的慢性炎症期。 外用剂型的特点与正确使用对临床疗效起着促进作用,不可忽视。

小结

皮肤外用药看似简单,但比起直接口服用药相对复杂。取多少量,如何正确涂药、涂药的时机,如何避免用药过敏,如何减轻皮肤刺激反应,如何保证反复使用的药剂的质量等, 内中技巧大有讲究,药师都应给予患者正确的指导,以提高患者使用皮肤外用药的依从性和有效性。

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