梅毒防治科普知识

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梅毒防治科普知识。梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体(Treponema pallidum,TP)引起的一种慢性传染病,主要通过性接触和血液传播。梅毒螺旋体几乎可侵犯人体所有器官,因此梅毒的临床表现极为复杂,并可通过胎盘传播引起流产、早产、死产和胎传梅毒,危害性极大。

病因和发病机制

密螺旋体属有4种致病性和至少6种非致病性螺旋体,致病性螺旋体包括:苍白密螺旋体苍白亚种(即梅毒螺旋体)、苍白密螺旋体地方亚种、苍白密螺旋体极细亚种和品他密螺旋体,分别引起性病性梅毒、地方性梅毒、雅司和品他。

梅毒螺旋体通常不易着色,故又称苍白螺旋体,由8-14个整齐规则、固定不变、折光性强的螺旋构成,长4-14μm,宽0.2μm,可以旋转、蛇行、伸缩三种方式运动。梅毒螺旋体人工培养困难,一般接种于家兔睾丸进行保存及传代。梅毒螺旋体系厌氧微生物,离开人体不易生存,煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂均可迅速将其杀灭,但其耐寒力强,4℃可存活3天,-78℃保存数年仍具有传染性。

梅毒的发病机制未完全阐明,梅毒螺旋体表面的粘多糖酶可能与其致病性有关。梅毒螺旋体对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含粘多糖的组织有较高的亲和力,可借其粘多糖酶吸附到上述组织细胞表面,分解粘多糖造成组织血管塌陷、血供受阻,继而导致管腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎,出现坏死、溃疡等病变。

此外,梅毒发病还与T细胞介导的免疫反应密切相关,免疫系统正常的宿主在整个感染期间可能均以Th1细胞反应为主,从而导致早期损害消退和无表现潜伏期的持续。HIV感染可改变梅毒的自然病程,出现皮损愈合延迟、神经梅毒发病率升高和早期/神经梅毒治疗失败率增加,这可能与免疫机制减弱有关。

TP逃避宿主免疫反应机制有

① TP细胞表面抗原不活泼,不易被抗体识别(免疫屏蔽);

② TP定位于细胞内或居住于免疫保护环境中(免疫豁免);

③ TP亚群有抗吞噬作用;

④ TP诱导巨噬细胞功能下调。

TP抗原物质

TP含有很多抗原物质,多数为非特异性(如心磷脂),仅少数为特异性(如TP抗原)。

非特异性抗体(如心磷脂抗体)在早期梅毒患者经充分治疗后滴度可逐渐下降直至完全消失,当病情复发或再感染后可由阴转阳或滴度逐渐上升,少数患者可出现血清固定,即治疗6-9个月后滴度无明显下降或2年后血清仍未转阴。

特异性抗体(即抗TP抗体)对机体无保护作用,在血清中可长期甚至终生存在。

传播途径

梅毒的唯一传染源是梅毒患者,患者的皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有TP存在。

其常见传播途径有以下几种

① 性接触传染

约95%患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染。未经治疗的患者在感染后1-2年内具有强传染性,随着病期延长,传染性越来越小,感染4年以上的患者基本无传染性。

② 垂直传播

妊娠4个月后TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿,可引起流产、早产、死产或胎传梅毒,其传染性随病期延长而逐渐减弱,未经治疗的一期、早期潜伏和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的几率分别为70%-100%、40%、10%。分娩过程中新生儿通过产道时也可于头部、肩部擦伤处发生接触性感染。另一个感染途径是先经胎膜感染羊水而后进入胎儿循环,孕17周的羊水中即可检出TP。

③ 其他途径

冷藏3天以内的梅毒患者血液仍具有传染性,输入此种血液可发生感染;少数患者可经接吻、握手、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。共用针头,可能无重要意义。

梅毒的临床分型与分期

根据梅毒传播途径的不同可分为获得性(后天)梅毒和胎传(先天)梅毒;根据病程的不同又可分为早期梅毒和晚期梅毒。

获得性梅毒

获得性梅毒根据病程又可以分为以下三种

1. 一期梅毒(primary syphilis)

一期梅毒主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎,一般无全身症状。

① 硬下疳(chancre)

硬下疳由TP在侵入部位引起的无痛性炎症反应。

好发于外生殖器(90%),男性多见于阴茎冠状沟、龟头、包皮及系带,女性多见于大小阴唇、阴唇系带、会阴及宫颈,发生于生殖器外者少见,后者易被漏诊或误诊。

典型的硬下疳初起为小片红斑,迅速发展为无痛性炎性丘疹,数天内丘疹扩大形成硬结,表面发生坏死形成单个直径为1-2cm、圆形或椭圆形无痛性溃疡,境界清楚,周边水肿并隆起,基底呈肉红色,触之具有软骨样硬度,表面有浆液性分泌物,内含大量的TP,传染性极强。

硬下疳常为单发,少见2-3个,偶见4个以上者。未经治疗的硬下疳可持续3-4周后自行消退,治疗者在1-2周后消退,消退后遗留暗红色表浅性瘢痕或色素沉着。常无自觉症状。

② 硬化性淋巴结炎(sclerolymphadenitis syphilitica):

硬化性淋巴结炎发生于硬下疳出现1-2周后。常

累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结,呈质地较硬的隆起,表面无红肿破溃,一般不痛。消退常需要数月。淋巴结穿刺检查可见大量的TP。

2. 二期梅毒(secondary syphilis)

一期梅毒未经治疗或治疗不彻底,TP由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身,引起皮肤黏膜及系统性损害,称二期梅毒。常发生于硬下疳消退3-4周后(感染9-12周后),少数可与硬下疳同时出现。一期、二期梅毒可能并无明显分界,18%-32%患者出现二者共存。

(1) 皮肤黏膜损害

80%-95%患者出现皮肤黏膜损害。

① 梅毒疹

梅毒疹常呈泛发性、对称性分布,皮损内含有大量TP,传染性强,不经治疗一般持续数周可自行消退。

梅毒疹皮损多形性,但单个患者在一定时期常以一种类型皮损为主。

主要有斑疹性梅毒疹(玫瑰疹)、丘疹性梅毒疹,脓疱性梅毒疹少见。玫瑰疹表现为玫瑰色或褐红色、圆形或椭圆形斑疹,直径1-2cm,压之退色,皮损数目多,互不融合,好发于躯干及四肢近端。掌跖部位梅毒疹表现为绿豆至黄豆大小、铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹,常有领圈样脱屑,互不融合,具有一定特征性。

梅毒防治科普知识

丘疹性梅毒疹出现稍晚,表现为针帽至核桃大小、肉红色或铜红色的丘疹或结节,质地坚实,表面光滑或覆有粘着性鳞屑,好发于面、躯干和四肢屈侧。脓疱性梅毒疹多见于体质衰弱者,表现为潮红基底上的脓疱,表面有表浅或深在性溃疡,愈后可留瘢痕。

梅毒疹通常不痒,早期可留下淡褐色色素沉着斑,常在4-12周内消退。

② 扁平湿疣(condyloma latum)

扁平湿疣好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股内侧等部位。

扁平湿疣皮损初起为表面湿润的扁平丘疹,随后扩大或融合成直径1-3cm大小的扁平斑块,边缘整齐或呈分叶状,基底宽而无蒂,周围暗红色浸润,表面糜烂,有少量渗液。皮损内含大量TP,传染性强。常与玫瑰疹、丘疹性梅毒疹并发,也可单发,通常无明显自觉症状。

③ 梅毒性秃发(syphilitic alopecia)

梅毒性秃发由TP侵犯毛囊造成毛发区血供不足所致。好发于后枕部,侧头部。表现为局限性或弥漫性脱发,脱发区边界不清,呈虫蚀状,头发稀疏,长短不齐,可累及长毛和短毛。秃发非永久性,及时治疗后毛发可以再生。

④ 黏膜损害

黏膜损害多见于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜。损害表现为一处或多处境界清楚的红斑、水肿、糜烂,表面可覆有灰白色膜状物。

(2) 骨关节损害

TP侵犯骨骼系统可引起骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。

骨膜炎最常见,多发生于长骨,表现为骨膜轻度增厚、压痛明显且夜间加重。关节炎常见于肩、肘、膝、髋及踝等处,且多为对称性,表现为关节腔积液、关节肿胀、压痛、酸痛,症状昼轻夜重。

(3) 眼损害

眼损害包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、间质性角膜炎及葡萄膜炎,均可引起视力损害。

(4) 神经损害

神经损害主要有无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。无症状神经梅毒仅有脑脊液异常;梅毒性脑膜炎可引起高颅压症状、脑神经麻痹等。脑血管梅毒常与梅毒性脑膜炎并存,主要侵犯脑动脉造成管壁增厚、狭窄,导致血供不足。

(5) 多发性硬化性淋巴结炎(polysclerolymphadenitis syphilitica)

多发性硬化性淋巴结炎发生率为50%-80%,表现为全身淋巴结无痛性肿大。

(6) 内脏梅毒

内脏梅毒少见,可引起肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变等。

二期早发梅毒未经治疗或治疗不当,经2-3个月可自行消退。患者免疫力降低可导致二期复发梅毒,皮损较大、数目较少、破坏性大。

3. 三期梅毒(tertiary syphilis)

早期梅毒未经治疗或治疗不充分,经过3-4年(最早2年,最晚20年),40%患者发生三期梅毒

(1) 皮肤黏膜损害

皮肤黏膜损害主要为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿,近关节结节少见。

① 结节性梅毒疹(nodular syphilid)

结节性梅毒疹好发于头面部、肩部、背部及四肢伸侧。

皮损为直径0.2-1cm,呈簇集排列的铜红色浸润性结节,表面光滑,也可被覆粘着性鳞屑或顶端坏死形成溃疡,新旧皮损可此起彼伏,迁延数年,呈簇集状、环状、匍行奇异状分布或融合成凹凸不平的大结节。皮损多发于感染后的3-4年,常无自觉症状。

② 梅毒性树胶肿(syphilitic gumma)

梅毒性树胶肿又称为梅毒瘤,是三期梅毒的标志,也是破坏性最强的一种皮损。

好发于小腿,少数发生于骨骼、口腔、上呼吸道黏膜及内脏。小腿皮损初起常为单发的无痛性皮下结节,逐渐增大,中央逐渐软化、破溃形成直径2-10cm的穿凿状溃疡,呈肾形或马蹄形,境界清楚,边缘锐利,基底表面有粘稠树胶状分泌物渗出,愈后形成萎缩性瘢痕。

黏膜损害也表现为坏死、溃疡,并在不同部位出现相应临床表现(如口腔黏膜损害导致发音及进食困难,眼部黏膜损害导致眼痛、视力障碍、阿-罗瞳孔甚至失明等)。

(2) 骨梅毒

骨梅毒发生率仅次于皮肤黏膜损害。

最常见的是长骨骨膜炎,表现为骨骼疼痛、骨膜增生,胫骨受累后形成佩刀胫;骨髓炎、骨炎及关节炎可导致病理性骨折、骨穿孔、关节畸型等。

(3) 眼梅毒

眼梅毒表现类似于二期梅毒眼损害。

(4) 心血管梅毒

心血管梅毒发生率为10%,多在感染10-30年后发生。表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤及心肌树胶肿等。

(5) 神经梅毒

神经梅毒发生率为10%,多在感染3-20年后发生。主要类型有无症状神经梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆、脑(脊髓)膜血管型神经梅毒等。

先天性梅毒

先天性梅毒分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒,特点是不发生硬下疳,早期病变较后天性梅毒重,骨骼及感觉器官受累多而心血管受累少,可影响婴儿的生长发育或遗留先天性梅毒的体征。

1. 早期先天梅毒(early congenital syphilis)

早期先天梅毒患儿常早产,发育营养差、消瘦、脱水、皮肤松弛,貌似老人,晡乳困难,哭声低弱嘶哑,躁动不安,

① 皮肤黏膜损害

皮肤黏膜损害多在出生3周后出现,少数出生时即有,皮损与二期获得性梅毒相似。口周及肛周常形成皲裂,愈后遗留放射状瘢痕,具有特征性。

② 梅毒性鼻炎(syphilitic rhinitis)

梅毒性鼻炎多在出生后1-2月内发生。初期为鼻黏膜卡他症状,病情加剧后鼻黏膜可出现溃疡,排出血性粘稠分泌物,堵塞鼻孔造成呼吸、吸吮困难,严重者可导致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷,形成鞍鼻。

③ 骨梅毒

骨梅毒较常见,可表现为骨软骨炎、骨髓炎、骨膜炎及梅毒性指炎等,引起肢体疼痛、活动受限,状如肢体麻痹,称梅毒性假瘫。

此外常有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、肾病综合征、脑膜炎、血液系统损害等表现。

2. 晚期先天梅毒(late congenital syphilis)

晚期先天梅毒一般5-8岁发病,13-14岁才相继出现多种表现,以角膜炎、骨损害和神经系统损害常见,心血管梅毒罕见。

① 皮肤黏膜梅毒

晚期先天梅毒皮肤黏膜梅毒发病率低,以树胶肿多见,好发于硬腭、鼻中隔黏膜,可引起上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。

② 眼梅毒

晚期先天梅毒约90%为间质性角膜炎,初起为明显的角膜周围炎,继之出现特征性弥漫性角膜浑浊,反复发作可导致永久性病变,引起失明。

③ 骨梅毒

晚期先天梅毒骨膜炎多见,可形成佩刀胫和Clutton关节(较罕见,表现为双侧膝关节无痛性肿胀、轻度强直及关节腔积液)。

④ 神经梅毒

约1/3-1/2晚期先天梅毒患者发生无症状神经梅毒,常延至青春期发病,以脑神经损害为主,尤其是听神经、视神经损害,少数出现幼年麻痹性痴呆、幼年脊髓痨等。

⑤ 标志性损害

  • 哈钦森齿(Hutchinson teeth):门齿游离缘呈半月形缺损,表面宽基底窄,牙齿排列稀疏不齐;
  • 桑椹齿(mulberry molars):第一臼齿较小,其牙尖较低,且向中偏斜,形如桑椹;
  • 胸锁关节增厚:胸骨与锁骨连接处发生骨疣所致;
  • 实质性角膜炎;
  • 神经性耳聋:多发生于学龄期儿童,先有眩晕,随之丧失听力。

哈钦森齿、神经性耳聋和间质性角膜炎合称哈钦森三联征。

3. 先天潜伏梅毒

没有症状出现的先天性梅毒,或早期症状出现之后,未经治疗而消退者。但梅毒血清学试验阳性。

潜伏梅毒

凡有梅毒感染史,无临床表现或临床表现已消失,除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征,并且脑脊液检查正常者称为潜伏梅毒(latent syphilis),其发生与机体免疫力较强或治疗暂时抑制TP有关。

实验室检查

可分为TP直接检查、梅毒血清试验和脑脊液检查。

脑脊液检查主要用于神经梅毒的诊断,包括白细胞计数、蛋白定量、VDRL、PCR和胶体金试验。脑脊液白细胞计数和总蛋白量的增加属非特异性变化,脑脊液VDRL试验是神经梅毒的可靠诊断依据。病情活动时脑脊液白细胞计数常增高(5个/mm3),因此脑脊液白细胞计数也常作为判断疗效的敏感指标。

诊断和鉴别诊断

由于梅毒的临床表现复杂多样,因此必须仔细询问病史、认真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断。

一期梅毒的诊断主要根据接触史、潜伏期、典型临床表现,同时结合实验室检查(暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查发现TP。梅毒血清试验早期阴性,后期阳性),应注意不可仅凭借一次梅毒血清学试验阴性结果排除梅毒。硬下疳应与软下疳、生殖器疱疹、固定性药疹和白塞病等进行鉴别。

二期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现(特别是皮肤黏膜损害),同时结合实验室检查(黏膜损害处发现TP;梅毒血清试验强阳性)。二期梅毒应与玫瑰糠疹、寻常型银屑病、病毒疹、股癣等进行鉴别。

晚期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现同时结合实验室检查(非TP抗原血清试验大多阳性,亦可阴性,TP抗原血清试验阳性,典型组织病理学表现等);神经梅毒脑脊液检查可见淋巴细胞≥10×106/L,蛋白量>50mg/dL,VDRL试验阳性。三期梅毒应与皮肤结核、麻风和皮肤肿瘤等进行鉴别。

先天性梅毒的诊断主要根据患儿母亲有梅毒病史,结合有典型临床表现和实验室检查(发现TP或梅毒血清试验阳性)。

建议参阅:梅毒的实验室检查梅毒临床症状和实验检查的问题与变异教你如何读懂梅毒化验单:RPR和TPPA是什么,如何利用RPR和TPPA判断病情文章

治疗

1. 常用的驱梅药物

① 青霉素类

青霉素类药物为治疗梅毒的首选药物,血清浓度达0.03 IU/ml即有杀灭TP的作用,但血清浓度必须稳定维持10天以上方可彻底清除体内的TP。

常用苄星青霉素G、普鲁卡因水剂青霉素G、水剂青霉素G,心血管梅毒不用苄星青霉素G。

② 头孢曲松钠

近年来证实为高效的抗TP药物,可作为青霉素过敏者优先选择的替代治疗药物。研究发现头孢曲松治疗早期梅毒疗效确切

③ 四环素类和红霉素类

四环素类和红霉素类药物疗效较青霉素差,但是对于青霉素过敏者的是很好的替代治疗药物。

2. 治疗方案的选择

① 早期梅毒

苄星青霉素G 240万U,分两侧臀部肌注,1次/周,连续2-3次;或普鲁卡因青霉素G 80万U/d肌注,连续10-15天。

青霉素过敏者可选用头孢曲松钠1.0g/d静滴,连续10-14天,或连续口服四环素类药物(四环素2.0g/d;多西环素200mg/d;美满霉素200mg/d)15天;或连续口服红霉素类药物(红霉素2.0g/d)15天。

② 晚期梅毒

苄星青霉素G 240万U,分两侧臀部肌注,1次/周,连续3-4次;或普鲁卡因青霉素G 80万U/d肌注,连续20天。

青霉素过敏者可用四环素类或红霉素类药物30天,剂量同上。

③ 心血管梅毒

应住院治疗,对于并发心衰者,应控制心衰后再进行驱梅治疗。

为避免吉-海反应,驱梅治疗前1天应开始口服泼尼松(20mg/d,分2次),连续3天。

首先选用水剂青霉素G肌注,剂量第1天10万U,第2天20万U(分2次),第3天40万U(分2次);第4天起肌注普鲁卡因青霉素G 80万U/d,连续15天为1个疗程,共2个疗程,疗程间间歇2周。

青霉素过敏者处理同上。

④ 神经梅毒

应住院治疗,为避免吉-海反应,应口服泼尼松(同上)。

首先选用水剂青霉素G 1200万-2400万U/d,分4-6次静滴,连续10-14天,继以苄星青霉素G 240万U肌注,1次/周,连续3次;或普鲁卡因青霉素G 240万U/d肌注,同时连续口服丙磺舒(2.0g/d,分4次)10-14天,继以苄星青霉素G 240万U肌注,1次/周,连续3次。

青霉素过敏者处理同上。神经梅毒的诊断治疗和随访是需要注意的事情。

⑤ 妊娠梅毒

根据孕妇梅毒的分期不同,采用相应的方案进行治疗,用法及用量与同期其他梅毒患者相同,但妊娠初3个月及妊娠末3个月各进行1个疗程的治疗。

青霉素过敏者选用红霉素类药物口服。更多详细内容可以参阅妊娠梅毒和新生儿梅毒诊疗注意事项

⑥ 先天梅毒

  • 早期先天梅毒:脑脊液异常者选用水剂青霉素G 10万-15万U/(kg.d),分2-3次静滴,连续10-14天;或普鲁卡因青霉素G 5万U/(kg.d)肌注,连续10-14天。脑脊液正常者选用苄星青霉素G 5万U/(kg.d)肌注。无条件检查脑脊液者按脑脊液异常者的方案进行治疗。
  • 晚期先天梅毒:水剂青霉素G 20-30万U/(kg.d),分4-6次静滴,连续10-14日;或普鲁卡因青霉素G 5万U/(kg.d)肌注,连续10-14日为1个疗程,可用1-2个疗程。较大儿童的青霉素剂量不应超过成人同期患者剂量。青霉素过敏者选用红霉素,10-15mg/(kg·d),分4次口服,连续30天。

更多内容可以参阅妊娠梅毒和新生儿梅毒诊疗注意事项梅毒诊断治疗指南

注意事项

1. 梅毒应及早、足量、规则治疗,尽可能避免心血管梅毒、神经梅毒及严重并发症的发生。

2. 性伴同时接受治疗,治疗期间禁止性生活,避免再感染及引起他人感染。

3. 治疗后应定期随访,进行体格检查、血清学检查及影像学检查以考察疗效。一般至少坚持3年,第1年内每3月复查1次,第2年内每半年复查1次,第3年在年末复查1次;神经梅毒同时每6个月进行脑脊液检查;妊娠梅毒经治疗在分娩前应每月复查1次;梅毒孕妇分娩出的婴儿,应在出生后第1、2、3、6和12个月进行随访。梅毒检查结果RPR阴性TPPA阳性如何判断病情是临床上常遇到的问题,因此患者务必保存好历次的复查结果以利于随访的判断。

4. 病程1年以上的患者、复发患者、血清固定患者及伴有视力、听力异常的患者均应接受脑脊液检查以了解是否存在神经梅毒。

5.  复发患者应加倍量复治。

6. 防治吉-海反应

吉-海反应系梅毒患者接受高效抗TP药物治疗后TP被迅速杀死并释放出大量异种蛋白,引起机体发生的急性超敏反应。多在用药后数小时发生,表现为寒战、发热、头痛、呼吸加快、心动过速、全身不适及原发疾病加重,严重时心血管梅毒患者可发生主动脉破裂。泼尼松可用于预防吉-海反应。心血管梅毒的治疗应从小剂量青霉素开始,逐渐增加剂量,直至第4天起按正常剂量治疗;治疗过程中如发生胸痛、心力衰竭加剧或心电图ST-T段变化较治疗前明显,则应暂停治疗。

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