药疹简介及预防治疗方法

1 星2 星3 星4 星5 星 (觉着不错就5星评价哦)

药疹(drug eruption)亦称药物性皮炎(dermatitis medicamentosa),是药物通过口服、注射、吸入、栓剂使用、外用药吸收等各种途径进入人体后引起的皮肤黏膜炎症反应。随着新药不断面市、用药人群不断增多及滥用药物愈演愈烈,药疹发生率不断增高。引起药疹的药物种类繁多,表现多种多样,病情轻重不一,严重者尚可累及多个系统,甚至危及生命。

病因

个体因素

不同个体对药物反应的敏感性差异较大,同一个体在不同时期对药物的敏感性也可不相同,其原因包括遗传因素(过敏体质)、某些酶的缺陷、机体病理或生理状态的影响等。

药物因素

绝大部分药物都可能导致药疹,但不同种类药物致病的危险性不同,如羟氨苄青霉素、氨苄青霉素比头孢菌素类更易引起药疹

临床上易引起药疹的药物有

① 抗生素:青霉素类抗生素,以青霉素为多见,包括半合成青霉素、磺胺类、头孢菌素类、四环素类、氯霉素类;

② 解热镇痛药:如阿司匹林、氨基比林、扑热息痛等;

③ 镇静催眠药及抗癫痫药:如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等,其中以苯巴比妥引起者较多;

④ 异种血清制剂及疫苗:如破伤风抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等;

⑤ 各种生物制剂。其他如抗痛风药物、抗甲状腺功能药物和吩噻嗪类药物引起药疹也不少见。

发病机制

药疹的发病机制复杂,可分为超敏反应机制和非超敏反应机制两大类。其中以超敏反应机制占多数。

超敏反应机制

多数药疹属于此类反应。一种药物激发超敏反应的能力由多种因素所决定,包括药物的分子特性、药物代谢的个体差异、免疫遗传背景及接受药物时个体的状况等。大分子药物(如血清、疫苗及生物制品)本身即为完全抗原,而多数小分子药物属半抗原,需在机体内与蛋白等载体结合为完全抗原后,才能激发超敏反应。引起超敏反应的物质既可以是药物原形,也可为其降解产物、赋形剂甚至杂质。

各型超敏反应均可发生于药疹,如Ⅰ型(荨麻疹型药疹)、Ⅱ型(紫癜型药疹)、Ⅲ型(血管炎型药疹)、Ⅳ型(剥脱性皮炎、麻疹型或湿疹型药疹),此外还有一些药疹类型由未知类型超敏反应介导,如如光敏性药疹、药物性红斑狼疮样综合征等。

与超敏反应机制有关的药疹具有如下特点:

① 有一定的潜伏期,首次用药一般约需4~20天出现临床表现,已致敏者再次用药,可在数分钟至24小时内发病;

② 只发生于少数过敏体质者服药者;

③ 皮损及病情轻重与药物的药理及毒理作用、剂量无相关性;高敏状态下,即使极小剂量药物亦可致严重的药疹;

④ 临床表现复杂,皮损形态各种各样,一种药物致敏同一患者不同时期可发生不同类型药疹;

⑤ 在高敏状态下可发生交叉过敏及多价过敏现象,前者指机体被某种药物致敏后,若再用与该种药物化学结构相似或存在共同化学基团的药物也可发生过敏反应;后者指个体处于高敏状态时,同时对多种化学结构无相似之处的药物发生过敏;

⑥ 病程有一定的自限性,抗过敏和糖皮质激素治疗常有效。

非超敏反应机制

此类药疹相对少见,可能发病机制有

① 免疫效应途径的非免疫活化:某些药物(如阿司匹林)可直接诱导肥大细胞脱颗粒释放组胺引起荨麻疹,造影剂则通过激活补体效应途径引起过敏,部分药物(如非甾体抗炎药)可通过抑制环氧化酶使白三稀水平升高而引起皮损;

② 过量反应与蓄积作用:过量反应多见于老年人和肝肾功能不良者,但因对药物吸收、代谢、排泄速度个体存在差异,故常规剂量也可出现;蓄积作用主要见于某些药物排泄缓慢或用药时间过久,如碘化物长期使用引起的痤疮样皮损;

③ 参与药物代谢的酶缺陷或抑制:可影响了药物的正常代谢途径和速度而诱发药疹,如苯妥英超敏反应综合征通常发生在环氧化物水解酶缺陷的个体。

临床表现

药疹的临床表现复杂,不同药物可引起同种类型药疹,而同一种药物对不同患者或同一患者在不同时期也可引起不同临床类型药疹。常见的类型有:

固定型药疹(fixed drug eruption)

固定型药疹常由磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类和四环素类等引起。

固定型药疹好发于口腔和生殖器皮肤-黏膜交界处,亦可累及躯干四肢,因每次发病几乎均在同一部位,故命名为固定型药疹。

固定型药疹典型皮损为圆形或类圆形境界清楚的水肿性暗紫红色斑疹,直径1-4cm,常为1个,严重者红斑上可出现水疱或大疱,黏膜皱褶处易糜烂渗出。

固定型药疹自觉轻度瘙痒,如继发感染可自觉疼痛,一般无全身症状。

停药1周左右红斑可消退并遗留持久的炎症后色素沉着,具有特征性。随着复发次数增加,皮损数目亦可增多,面积可扩大。

荨麻疹型药疹(urticarial drug eruption)

荨麻疹型药疹较常见,荨麻疹型药疹可由超敏反应机制及非超敏反应机制引起,前者多由血清制品、痢特灵、青霉素及β内酰胺类抗生素等引起,后者则以阿司匹林和其他非甾体抗炎药(NSAIDs)为最常见的诱发药物。

荨麻疹型药疹临床表现与急性荨麻疹相似,呈瘙痒性风团,但潮红更为明显,持续时间也较长。

荨麻疹可以作为唯一症状出现,也可同时伴有血清病样症状如发热、关节疼痛、淋巴结肿大甚至蛋白尿等,严重病例可并发过敏性休克;若致敏药物排泄缓慢或因不断接触微量致敏原,则可表现为慢性荨麻疹

麻疹型或猩红热型药疹(morbilliform drug eruption and scarlaliniform drug eruption)

麻疹型药疹猩红热型药疹是药疹中最常见类型,又称为发疹型药疹,常见于应用青霉素(尤其是半合成青霉素)、磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类等患者,也可因其他药物引起。

麻疹型药疹猩红热型药疹皮损多在首次用药一周内出现,发病突然,可伴发热等全身症状,但较麻疹及猩红热轻微。

麻疹型药疹类似麻疹,皮损为针头或粟粒大小红色斑丘疹,对称分布,可泛发全身,以躯干为多,严重者可伴发小出血点图,多有明显瘙痒。

猩红热型药疹皮损呈弥漫性鲜红斑或呈米粒至豆大红色斑疹或斑丘疹,密集对称分布,常从面颈部开始向躯干及四肢蔓延,1-4天内遍布全身,尤以皱褶部位或四肢屈侧更为明显,皮损可融合增大,形态酷似猩红热的皮损,但瘙痒明显。

麻疹型药疹猩红热型药疹的皮损先后或同时发生,缺乏猩红热和麻疹其它特有症状。患者一般情况良好,病程约1-2周,皮损消退后可伴糠状脱屑,若不及时治疗,部分病人则可向重型药疹发展。

湿疹型药疹(eczematous drug eruption)

湿疹型药疹患者多首先接触或外用青霉素、链霉素、磺胺等药物后使局部皮肤致敏并引起接触性皮炎,以后再次使用了相同或相似药物导致,出现全身泛发性湿疹样改变。

湿疹型药疹皮损表现为大小不等的红斑、小丘疹、小丘疱疹及水疱,常融合成片,泛发全身,可继发糜烂、渗出。

慢性湿疹型药疹者皮肤干燥,浸润肥厚,类似慢性湿疹,伴有不同程度瘙痒。病程相对较长,常在一月以上。

紫癜型药疹(purpuric drug eruption)

药物可引起过敏性紫癜,即为紫癜型药疹

常见引起的药物有抗生素、巴比妥类、利尿剂等,这类型药疹可通过Ⅱ型超敏反应(引起血小板减少性紫癜)或Ⅲ型超敏反应(引起血管炎)介导。

紫癜型药疹皮损好发与双下肢,两侧对称,严重可累及躯干四肢。

紫癜型药疹轻者表现为针头至豆大红色瘀点或瘀斑,散在或密集分布,稍隆起,压之不褪色,可伴发风团或血疱。紫癜型药疹病情严重者可有关节肿痛、腹痛、血尿、便血等表现。

多形红斑型药疹(erythema multiforme drug eruption)

多形红斑型药疹多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起。

多形红斑型药疹根据病情分为轻型和重型,前者多对称分布,好发于四肢远端,常有发热和流感样前驱症状后发生皮损,典型皮损为指头至钱币大小﹑圆形或椭圆形水肿性红斑,境界清楚,边缘潮红,中心呈暗紫色,形如虹膜状,中央常出现水疱,自觉瘙痒,累及口腔及外生殖器黏膜时可疼痛;后者称为重症多形红斑型药疹,发病前有较重的前驱症状,皮损泛发全身并在原有皮损基础上出现大疱、糜烂及渗出,尤以口、眼、外阴黏膜受累严重,出现剧烈疼痛,可伴有高热、外周血白细胞可升高、肝肾功能损害及继发感染等,病情凶险,可导致患者死亡。

大疱性表皮松解型药疹(drug-induced bullosa epidermolysis)

大疱性表皮松解型药疹是药疹中最严重的类型,常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素、巴比妥类等引起。

大疱性表皮松解型药疹起病急骤,部分患者发病初可似红斑型或麻疹型或猩红热型药疹,以后皮损迅速发展为弥漫性紫红或暗红斑片且迅速波及全身,在红斑处出现大小不等的松弛性水疱和表皮松解,尼氏征阳性,稍受外力即形成糜烂面,出现大量渗出,如烫伤样外观。皮损触痛明显。口腔、眼、呼吸道、胃肠道黏膜均可累及,并可伴有显著内脏损害,全身中毒症状较重,可出现高热、恶心、腹泻﹑谵妄、昏迷等全身症状,如抢救不及时常因继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱、内脏出血等而死亡。

剥脱性皮炎型药疹(drug-induced exfolialive dermatitis)

剥脱性皮炎型药疹常由磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药、解热镇痛类、抗生素等引起,多为长期用药后发生。

剥脱性皮炎型药疹首次发病者潜伏期多在20天以上,发病前先有全身不适﹑发热等前驱症状。

剥脱性皮炎型药疹皮损初期多呈麻疹样或猩红热样,部分患者也可是在麻疹型、猩红热型或湿疹型药疹的基础上继续用药或治疗不当所致,亦可一开始即是泛发大片损害。剥脱性皮炎型药疹皮损逐渐加重并融合成全身弥漫性潮红、肿胀,尤以面部及手足为重,可伴水疱﹑糜烂和渗出,因渗出物分解而出现特异性臭味,经2-3周后皮肤红肿渐消退,全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑,掌跖部则呈手套或袜套状剥脱,头发、指(趾)甲亦可脱落(病愈后可再生)。

剥脱性皮炎型药疹可累及口腔黏膜和眼结膜,出现口腔糜烂﹑进食困难﹑眼结膜充血和畏光等,全身症状明显,表浅淋巴结常肿大,常伴有寒战﹑发热﹑呕吐等,严重时可伴有支气管肺炎、药物性肝炎﹑肾功能衰竭、粒细胞缺乏等。本型药疹病程较长,如不及时治疗,严重者常因全身衰竭或继发感染而导致死亡。

痤疮型药疹(acneiform drug eruption)

痤疮型药疹多由于长期应用碘剂、溴剂、糖皮质激素和避孕药等引起。

痤疮型药疹皮损表现为毛囊性丘疹、丘脓疱疹等痤疮样皮损,多见于面部及胸背部,病程进展缓慢,一般无全身症状。

光感性药疹(photosensitive drug eruption)

光感性药疹多由于使用冬眠灵、磺胺类、四环素类、灰黄霉素、补骨脂、喹诺酮类、吩噻嗪类及避孕药等,后经日光或紫外线照射而发病。

光感性药疹可分为两类

① 光毒反应性药疹:多发生于曝光后7-8小时,仅在曝光部位出现与晒斑相似的皮损,任何人均可发生,反应与药物剂量和照射剂量都相关,停药后消退较快,不需要既往接触史,也不需要免疫系统的参加;

② 光超敏反应性药疹:仅少数人发生,有一定的潜伏期,表现为曝光部位出现湿疹样皮损,同时累及非曝光部位,病程较长。

药物超敏反应综合征(drug hypersensitivity syndrome)

药物超敏反应综合征亦称伴发嗜酸性粒细胞增多及系统症状的药疹(drug eruption with eosinophilia and systemic symptoms )。

药物超敏反应综合征常于用药后2-6周内发生,多见于环氧化物水解酶缺陷的个体。

药物超敏反应综合征发病突然,临床特征为发热、皮损、淋巴结肿大、血液学异常及器官受累。

引起药物超敏反应综合征的药物主要是抗癫痫药和磺胺类,较少情况下也可由别嘌呤醇、米诺环素、钙通道抑制剂及雷尼替丁等引起。早期皮损可表现为面部、躯干上部及上肢的麻疹样皮损,可演变为剥脱性皮炎样皮损,因毛囊水肿明显而导致皮损浸润变硬。面部水肿具特征性,真皮浅层水肿可导致水疱形成,也可出现无菌性脓疱及紫癜。如未能及时发现与治疗,本病死亡率在10%左右。

此外药物还可以引起其他形态药疹如黄褐斑样、皮肤色素沉着﹑系统性红斑狼疮样、扁平苔藓样、天疱疮样和脓疱样皮损等。临床上将病情严重、死亡率较高的重症多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹及剥脱性皮炎型药疹称为重型药疹。

推荐阅读:Stevens Johnson综合征,TEN和SSSS之间的区别和联系

实验室检查

致敏药物的检测可分体内和体外试验两类。

体内试验

皮肤试验

常用的特异性检查包括皮内试验﹑划破试验﹑点刺试验﹑皮窗试验和斑贴试验等。以皮内试验较常用,准确高。皮内试验适用于预测皮肤速发型超敏反应,通常用于预测青霉素和普鲁卡因等过敏反应。阴性不绝对排除发生临床反应的可能,对高度药物过敏史者禁用。为预防皮肤试验诱导严重全身反应(过敏性休克),应在测试前备好肾上腺素﹑氧气等抢救措施。对药物引起的接触性皮炎和湿疹型药疹,斑贴试验较有意义,且较为安全。

药物激发试验

药疹消退一段时间后,内服试验剂量(一般为治疗量的1/8-1/4或更小量),以探查可疑致敏药物。此试验仅适用于口服药物所致的较轻型药疹,同时疾病本身又要求必须使用该药治疗时(如抗结核药、抗癫痫药等),禁止应用于速发型超敏反应性药疹和重型药疹患者。体内试验有一定危险性,应在皮损消退半个月后才进行。

体外试验

体外试验安全性高,可选择嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、放射变应原吸附试验、淋巴细胞转化试验、琼脂弥散试验等,但上述试验结果均不稳定,操作繁杂,临床尚难普遍开展。

诊断和鉴别诊断

药疹根据明确的服药史、潜伏期及各型药疹的典型临床皮损进行诊断,同时需排除具有类似皮损的其他皮肤病及发疹性传染病。

一般来说,药疹颜色较类似皮肤病鲜艳,瘙痒明显,且停用致敏药物后较快好转。如患者服用两种以上的药物,准确判断致敏药物将更为困难,应根据患者过去的服药史、药疹史及此次用药与发病的关系等信息加以综合分析。

药物超敏反应综合征的诊断根据为:

① 药疹;

② 血液学异常(嗜酸性粒细胞≥1000/L或异形淋巴细胞阳性);

③ 系统受累(淋巴结肿大,直径≥2cm,肝炎、间质性肾炎、间质性肺炎、心肌炎),

同时符合以上三条诊断标准的病例可确诊药物超敏反应综合征

药疹由于表现复杂,因此鉴别诊断也比较复杂。麻疹型或猩红热型药疹应与麻疹或猩红热进行鉴别;大疱性表皮松解型药疹应与葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征进行鉴别;生殖器部位的固定型药疹出现破溃时,应与生殖器疱疹、硬下疳等进行鉴别。

预防

药疹为药源性疾病,因此预防尤为重要。临床用药过程中必须注意:

① 用药前应仔细询问药物过敏史,查看病人药物过敏记录卡,避免使用已知过敏药物或结构相似药物。

② 应用青霉素、链霉素、血清制品、普鲁卡因等药物时应作皮试,皮试前应备好急救药物,以应急需,皮试阳性者禁用该药。

③ 避免滥用药物,尽量减少用药品种。采取安全给药途径,对过敏体质者尽量选用致敏性较低的药物,尤应注意复方制剂中含有的已知过敏药物。

④ 注意药疹的早期症状,用药期间如突然出现不明原因的瘙痒、红斑、发热等表现,应立即停用一切可疑药物并密切观察,已出现的表现应作妥善处理。

⑤ 将已知致敏药物记入患者病历首页或建立患者药物禁忌卡片,并嘱患者牢记,每次看病时应告知医师。

治疗

药疹的治疗首先是停用致敏药物,包括可疑致敏药物,慎用结构相近似的药物,加速药物的排出,尽快消除药物反应,防止和及时治疗并发症。

轻型药疹

停用致敏药物后,皮损多迅速消退。可给予抗组胺剂、维生素C等,必要时给予中等剂量泼尼松(30-60mg/d),皮损停止发展后可逐渐减量直至停药。局部若以红斑、丘疹为主者可外用炉甘石洗剂或糖皮质激素霜剂,以糜烂渗出为主者可用0.1%利凡诺尔或3%硼酸溶液等间歇湿敷,湿敷间歇期间可选用氧化锌油外用。

重型药疹

① 及早使用足量糖皮质激素

一般可给氢化可的松300-400mg/d静滴,或用地塞米松10-20mg/d静滴,糖皮质激素如足量,病情应在3-5天内控制,如未满意控制应酌情加大剂量(增加原剂量的1/3-1/2);病情严重者可选择甲基泼尼松,1g/d静脉注射,连续3天,以控制病情,待皮损颜色转淡、无新发皮损、体温下降后可逐渐减量。

② 防治继发感染:防治感染是关键措施之一

应强调消毒隔离,医护人员在治疗和护理过程中要做到无菌操作,尽可能减少感染的机会;如有感染存在,选用抗生素时应注意避免使用易过敏药物(特别应注意交叉过敏或多价过敏)。在细菌学检查结果报告之前,宜选用广谱、不易致敏抗生素;在细菌学检查结果报告后,可结合菌种和药敏试验结果选用抗生素。如抗生素治疗效果不佳时应注意耐药菌的存在可能及是否并发其他感染如有无真菌感染的可能,按具体的情况及时调整治疗方案。

③ 加强支持疗法

由于高热、进食困难、创面大量渗出或皮肤大片剥脱等常导致低蛋白血症、水电解质紊乱,应及时加以纠正,并调整维持血容量,必要时可输入新鲜血液、血浆或血清蛋白以维持胶体渗透压,也可有效减少渗出;对受累内脏者要及时做相应处理。如伴有肝脏损害时,应加强保肝治疗。应酌情给予能量合剂。注意和预防大剂量糖皮质激素引起的不良反应,如并发的各种感染、消化道应激溃疡、高血压等。

④ 加强护理及外用药物治疗

应给予高蛋白高碳水化合物饮食,病室温暖﹑通风﹑隔离,定期消毒。对皮损面积广、糜烂渗出重者,局部可用3%硼酸溶液或生理盐水湿敷,或以暴露干燥创面和湿敷相交替治疗。累及黏膜者应特别注意眼睛的护理,需定期冲洗以减少感染及防止球睑结膜粘连,闭眼困难者可用油纱布覆盖以防角膜长久暴露而损伤,口腔损害要注意口腔清洁,可用碳酸氢钠溶液漱口。注意防止褥疮的发生。

本博客文章如未特别说明,皆默认采用署名-相同方式共享 4.0 国际协议

相关文章

发表评论

电子邮件地址不会被公开。