糖皮质激素的临床应用及注意事项

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糖皮质激素,是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素,也可由化学方法人工合成。具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用,还具有抗炎作用。可用于一般的抗生素或消炎药所不及的病症,如SARS、败血症等。具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用,还具有抗炎作用,称其为「糖皮质激素」是因为最早为人们认识糖皮质激素的调节糖类代谢的活性而来。

概况

糖皮质激素历史

1929年,发现可的松对类风湿性关节炎有治疗作用。

1935年,E.Kendall取得小牛Glucocorticoids结晶(糖皮质激素)。

1946年,美国默克研究实验室L.H.Sarett首次合成Cortisone

1948年,糖皮质激素开始应用于临床治疗Addison's diseascin in Mayo Clinic。

1950年,Kendall获诺贝尔奖

1948,1951  相继用可的松和氢化可的松治疗类风湿性关节炎。

1956年,合成糖皮质激素7000种之多。

糖皮质激素的作用机制

糖皮质激素进入人体后90%的可与血浆蛋白结合,并通过肝脏代谢,最终通过肾脏排泄出体外。

糖皮激素周游全身,与各种细胞接触,但只能识别它们的靶细胞。这是因为只有靶细胞带有能和激素分子结合的受体。有些激素的靶细胞,表面带有受体,另一些激素的靶细胞,受体不在表面而在细胞内部。这两类激素的作用机制有所不同。

糖皮质激素的生理作用

糖代谢:抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用,促进糖异生,使血糖升高;
蛋白质代谢:促进蛋白质分解代谢,使血浆氨基酸浓度增加,过多时可导致负氮平衡;
脂肪代谢:糖皮质激素对脂肪的代谢有两面作用,一方面可以促进脂肪分解,但是在特殊部位可以促进脂肪堆积。
水和电介质代谢:弱的盐皮质激素作用

糖皮质激素的药理作用

1、抗炎作用

2、免疫抑制作用

3、抗毒素作用

4、抗休克作用

5、其它:如促进中枢神经系统兴奋,促进胃酸分泌等。

糖皮质激素应用的一般原则

1、严格掌握适应症

在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗的利弊,包括治前病情的严重性,疾病进展的速度,功能受损的程度,其它疗法的效果,以及治后疾病被控制的可能性、时间和副作用的危害性等。一般来说,皮质激素的应用仅限于对常规疗法无效的迅速进展或严重致残的疾病。

2、避免产生副作用

糖皮质激素的副作用与剂量和疗程密切相关。成人强的松每日≤7.5mmg很少引起副作用,如≥15mmg其发生率则增多。一般用药<2周产生副作用的机会则很少,除非患者具有使用激素的危险因子,如精神病、溃疡病、高血压、结核病等。

3、了解临床应用的糖皮质激素的药效学和药动学特点

4、个体化用药

个体对糖皮质激素代谢率的不同,其药效亦存在着个体差异,如甲状腺功能亢进症患者对皮质激素代谢率高,半衰期短,所需的剂量亦增大;反之,肝肾功能不全者对激素代谢率低,半衰期长,所需的剂量则相对较小。

5、正确评价糖皮质激素的疗效

糖皮质激素的抗炎、退热、改善食欲和振奋精神等作用,往往给病人和医生造成假象,不能仅依据患者的主观感觉作为判断疗效的标准,必须结合临床、必要检查给予正确评价。

6、合理选药

有钠水潴留:强的松龙、甲强龙;

有肝病:强的松龙、氢化可的松(可的松和强的松在肝内分别转化为氢化可的松和强的松龙而生效,故严重肝功能不全患者只宜使用氢化可的松或强的松龙);
合并脑水肿:地塞米松;
间日疗法:强的松、强的松龙、甲强龙。

糖皮质激素的给药剂量和方法

每日投药法

一般炎症和变态反应性疾病,当病情明显活跃时,一旦决定使用糖皮质激素,首先使用强的松1-2mg/kg/d,分3次投药。

病情一旦缓解,即应尽快逐渐减少剂量,如每日总量≤30mg,即可改为每日一次顿服。如病情仍属稳定,便可逐渐减少每日顿服的量。当剂量减至(接近)能够维持缓解状态的最低剂量时,可加用些辅助性药物(非类固醇抗炎药物、色甘酸钠、雷公藤等),可使激素的减量更为顺利。地塞米松因其血浆半衰期长,即使每日投药一次,也可对HPA产生抑制作用,故不宜用于每日晨间口服疗法

隔日投药法

隔日投药法是指每48小时给予一剂中效糖皮质激素,使既能达到抑制疾病的活动性,又能避免毒副作用的目的。

隔日投药的时间为早晨,因此时内源性皮质激素的水平正处于高峰,并通过负反馈机制抑制ACTH分泌,故此时给予外源性激素不至于对ACTH的正常分泌产生明显的影响。傍晚内源性激素减少,同时血中外源性激素亦处于低值,保证了体内ACTH的正常分泌和次晨内源性皮质激素产生,使患者在不服药当日仍保持正常的内分泌功能。

隔日疗法在投药日患者所能耐受的最大剂量为120mg,一般掌握在80-100mg。增加投药日剂量的同时开始撤减不服药日的剂量,最初每次减少5-10mg,当减至每日20mg时应每次减少2.5mg,直至不服药日完全停用为止。

每周五日投药法

为了避免大剂量长疗程皮质激素治疗所引起的严重副作用,并能使病情迅速和长期得到缓解,近年来对许多变态反应性疾病多采用每周5日投药法。强的松的周剂量一般为100-200mg左右,日剂量20-40mg,周1,2,3,5,6服药;周4、日停药。6周为一疗程,每6周调整剂量一次,直达到控制病的最低维持剂量。

如病情十分活跃,疗效不满意,可在上述方案的基础上,每周1再加用地塞米松10-20mg静脉推注一次加强治疗,可使症状迅速得到缓解;然后根据病情缓解的情况,逐渐减去并停用地塞米松。

冲击疗法

·指短时间内静脉注射大剂量皮质激素进行治疗。

·一般用甲基强的松龙1000mg(或氢化可的松≥1000mg/d)溶于5%葡萄糖液250ml中静脉滴注,连用3-5天,随之改为强的松每日60-100mg口服,然后再根据病情逐步减量(强的松60mg每天减少10mg停药)。

用于重症疾病(进行性风湿性疾病、急进型肾小球肾炎、药疹等)或器官移植急性排斥反应的患者

给药剂量

小剂量
小剂量替代疗法:≤ 5mg
小剂量维持疗法:≤ 10mg
中剂量
短疗程或中程疗法:20 - 60mg 的治疗阶段→减量阶段→停药
长程疗法:20-60mg 的治疗阶段→减量阶段→维持阶段→停药

糖皮质激素不良反应及其并发症的防治

1、医源性类肾上腺皮质功能亢进综合征

长期大剂量应用皮质激素引起代谢紊乱。表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑等。

定期检测血和尿中糖含量,当发现尿糖时应尽可能减低皮质激素用量,进行低碳水化合物饮食控制,一般只须停药或逐渐停药,经数月后可以恢复正常,如无效可加用胰岛素予以治疗。全身用药2周内就可出现下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)抑制。

2、诱发和加重感染

不主张在应用皮质激素治疗过程中,并用抗生素来预防感染,而应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生。因其较难发现,所以应提高警惕。尤其是在机体抵抗力下降时,可造成葡萄球菌,G-杆菌,真菌,疱疹等感染,或者使原来静止的结核病灶,变成活动或扩散。

一旦出现感染,需即查清感染的性质,选择敏感的药物进行治疗,达到迅速控制,并尽可撤减皮质激素的用量。

3、消化道症状及溃疡病

可出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等。偶尔可诱发胃或十二指肠溃疡,可引起消化道出血或穿孔。尚应注意皮质激素性胰腺炎的发生,如强的松>20mg/d并超过3个月以上时,此并发症的机会明显增多。

如发生上述副作用应及时给予相应处理,如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂或解痉剂等。

4、心血管系统症状

主要由水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起。应定期检测血钠、血钾,限制钠盐摄入,并补充钾盐。还可引起高脂血症,加速动脉粥样硬化的发生和发展,并诱发冠状动脉疾病,出现心绞痛等,故应限制高脂饮食,警惕冠心病的发生,并及时给予相应的处理。

5、骨关节并发症

糖皮质激素能促进骨基质蛋白质分解,增加钙磷的排泄和吸收障碍,抑制成骨细胞的活动,减少蛋白质粘多糖的合成,使骨质形成障碍,造成骨质疏松,极易引起病理性骨折。骨质疏松多见于绝经妇女和老人。应给予高蛋白饮食,补充钙磷,应用同化激素如苯丙酸诺龙、康力龙或丙酸睾丸素等进行预防。

因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上,造成管腔狭窄、供血不足或发生血管内脂肪栓塞,可导致股骨头无菌性坏死,故应警惕其初期症状的发生,核磁共振可早期作出诊断,并给予及时处理。

6、精神神经症状

可使精神状态发生变化,如兴奋、多语、激动、失眠、甚至精神失常等。可引起癫痫发作和良性颅内压增高。偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变。尽量减少激素用量外,可服镇静剂,癫痛发作时宜用抗癫痫药物,如苯妥英钠等予以治疗。

7、延迟伤口愈合

8、抑制生长发育

骨骺、软骨的增殖受抑制,成骨细胞和新骨形成受抑制。

9、肌肉系统
可引起肌无力,肌萎缩等。

10、对胎儿的影响

1%的胎儿发生腭裂畸形
12、外用疗法的副作用

皮肤:痤疮,毛细血管扩张,多毛,伤口愈合。眼睛出现青光眼,白内障等。

糖皮质激素的临床应用

1、内分泌疾病的替代疗法(绝对适应症)

急、慢性肾上腺皮质机能减退症(包括肾上腺危象);继发于脑垂体前叶机能减退引起的肾上腺皮质机能减退;肾上腺次全切除术后作替代疗法。

2、严重感染或炎症

中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等。对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等,有缓解症状的作用。病毒性感染一般不应用糖皮质激素。

为防止某些炎症的后遗症,如结核性脑(胸、腹)膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎,早期应用激素可防止后遗症的发生。

3、自身免疫性疾病、防止器官移植的排斥反应和过敏性疾病

自身免疫性疾病;如类风湿性关节炎、风湿性心肌炎、系统性红斑性狼疮、结节性动脉炎、皮肌炎、硬皮病、肾病综合征、重症肌无力及自身免疫性贫血、风湿热等,应用皮质激素能缓解症状,但停药后易复发。

过敏性疾病:如枯草热、过敏性鼻炎、支气管哮喘、血清病、尊麻疹、接触性皮炎、药物过敏、严重输血反应、血管神经性水肿等,应用皮质激素可缓解症状而达到治疗效果。

防止器官移植的排斥反应,糖皮质激素与其他免疫抑制药合用。

4、抗休克

糖皮质激素广泛应用于各种类型的休克,包括感染性、出血性、心源性、过敏性休克等。糖皮质激素作为抗休克的辅助药物。为了发挥其作用需早期大剂量短时间内应用,并充分补充血容量,若为感染性休克,须与抗菌药物合用。

5、血液病

皮质激素可用于急性白血病,再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癫等的化疗、治疗,停药后易复发。

6、治疗脑和脊髓的水肿

7、大剂量有抗肿瘤效应

8、呼吸系统疾病的糖皮质激素应用

支气管哮喘:急性严重发作、慢性支气管炎和肺气肿(COPD)、胸内结节病、肺结缔组织病、间质性肺病、呼吸窘迫综合征(ARDS)。

9、消化系统

溃疡性结肠炎、Crohn病、慢活肝、自身免疫性肝炎(AIH)。

10、心血管系统

风湿热、细菌性心内膜炎、心肌炎、急性非特异性心包炎、结核性心包炎。

11、泌尿系统

急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、肾病综合征。

本文源于一幻灯,但是作者详。

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