慢性掌跖脓疱病的治疗进展

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慢性掌跖脓疱病(Chronic palmoplantar pustulosis, PPP)是一种慢性炎症性皮肤病,以掌跖米粒大小的无菌性脓疱为特点,病情易发复。受累区域可以为红斑和鳞屑,有时可形成皲裂而疼痛。现在已有多种不同的方法用于治疗慢性掌跖脓疱病,但是尚未有一个普遍接受的治疗方法。

Robert Chalmers等人进行了一项针对慢性掌跖脓疱病的系统性回顾,发现系统性应用维甲酸类药物或者口服PUVA治疗相对效果尚可,而且如是两个方法联用时效果更佳。局部外用激素并封包效果也可。低剂量的环孢素、四环素类抗生素以及软X射线治疗(Grenz Ray Therapy,有时也译作「跨界射线治疗」详情可参阅维基百科)对于慢性掌跖脓疱病也有效。秋水仙碱副作用较大,治疗效果不明;局部PUVA治疗效果也不明。迄今尚无证明表明羟基脲短期治疗慢性掌跖脓疱病有效。另外,对于治疗效果的评价尚无标准的方法,一般仅是从脓疱的数量或者经验来判断治疗的效果。因此,慢性掌跖脓疱病理想的治疗方法尚待研究。

慢性掌跖脓疱病概述

定义

慢性掌跖脓疱病是一种慢性炎症性皮肤疾病,以掌跖无菌性脓疱为特点,易反复。受累区域可以为红斑和鳞屑,有时可形成皲裂而疼痛。以往认为慢性掌跖脓疱病是银屑病的一种,因此也曾叫作「慢性掌跖脓疱型银屑病」。

慢性掌跖脓疱病和寻常型银屑病的关系不明。多数患者身体其他部位并无银屑病表现。最近的基因研究也表明慢性掌跖脓疱病和寻常型银屑病的易感基因PSORS1无关联。但是慢性掌跖脓疱病的病理改变与银屑病相似,部分典型的银屑病患者也会出现慢性掌跖脓疱病改变,部分患者有银屑病家族史。因此,一些皮肤病专家因此而认为慢性掌跖脓疱病是局部的脓疱型银屑病。慢性掌跖脓疱病需与急性掌跖脓疱病(细菌感染性脓疱)和银屑病累及掌跖时出现的其它脓疱(如连续性肢端皮炎或者肢端脓疱病)相鉴别。

病因

现在研究发现吸烟和慢性掌跖脓疱病之间明显的关系,但是如果慢性掌跖脓疱病发病后,戒烟并不能改善慢性掌跖脓疱病病情。慢性掌跖脓疱病可能还与胸部关节炎(肋关节、胸骨关节、锁骨关节)或者甲状腺功能紊乱有关。瑞典的一项研究表明42%的慢性掌跖脓疱病患者掌跖正常皮肤内可检测到慢性掌跖脓疱病是一种自身免疫性疾病,他们发现血液中有抗乙酰胆碱循环抗体,而且慢性湿疹患者掌跖正常皮肤检测不到这种抗体。精神压力和慢性掌跖脓疱病之前的关系研究较少,有一项研究发现慢性掌跖脓疱病焦虑评分比对照组高,因此认为精神压力和慢性掌跖脓疱病的加重之间可能有关。

自然病程

慢性掌跖脓疱病一般是慢性病程,可自行缓解加重,但是很难完全消退。有时虽然自觉症状轻微但对生活工和作影响稍大,甚至还会影响社交。慢性掌跖脓疱病常有烧灼感和剧痒。患者常搔抓患者,有时可形成皲裂。慢性掌跖脓疱病一旦发病常持续数十年。

慢性掌跖脓疱病的治疗进展

维甲酸类药物

有8项试验研究了系统性应用维甲酸类药物治疗慢性掌跖脓疱病,其中6项研究使用依曲替酯与安慰剂作了对比,1项研究使用阿维A和依曲替酯作了对比,1项研究使用利阿唑(liarozole)和安慰剂作了结比。

治疗效果

72%的患者接受维甲酸类药物治疗慢性掌跖脓疱病症状有改善,而对照组使用安慰剂仅有28%的患者慢性掌跖脓疱病症状有改善。39%的患者使用维甲酸类药物治疗慢性掌跖脓疱病症状有明显改善,而对照组仅有17%的患者有明显改善。疗程一般为8-16周。

维持效果

两项研究比较了依曲替酯和安慰剂治疗慢性掌跖脓疱病的维持效果。研究发现62%的患者使用依曲替酯可以改善慢性掌跖脓疱病病情达2周,而对照组只有21%。Lassus等人认依曲替酯的副作用较明显,因而20%的患者不能坚持治疗。疗程一般为大剂量的维甲类药物治疗4-6周后再维持治疗12周-6月。

维甲酸类药物之间的比较

Lassus发现依曲替酯和阿维A之间治疗慢性掌跖脓疱病的效果并无明显的差异。注意维甲酸类药物有致畸性,孕期禁止使用。依曲替酯即使停药也可以在脂肪内长期蓄积,因此认为其安全性稍差,而依曲替酯的代谢产物阿维A可以较快从体内清除,因此虽然两者之间的治疗效果无明显差异,但考虑到安全性,多用阿维A治疗慢性掌跖脓疱病。

利阿唑

Bhushan研究发现7例慢性掌跖脓疱病患者接受利阿唑治疗,与安慰剂相比其中有4人症状有明显改善,但是因样本量较小,统计学上并无显著性差异。

PUVA

4项研究比较了PUVA和安慰剂治疗慢性掌跖脓疱病的效果,1项研究比较了局部PUVA疗法和系统性PUVA疗法之前的疗效,2项研究比较了PUVA和依曲替酯之间的疗效,1项研究比较了激素辅助PUVA疗法和无激素辅助PUVA治疗之间的疗效。

口服PUVA

两项研究比较了患者口服PUVA和空白对照,一侧利用口服PUVA治疗,对侧不进行任何治疗。Murray研究发现治疗一侧的100%的症状改善,而对照组信有59%的改善。Rosen研究发现64%的治疗组症状有改善,而对照组有14%的患者症状有改善。如果把症状完全消失作为评价结果,Murray的研究发现研究组的治疗效果为55%,而对照组为0;Rosen的研究发现研究组为21%,对照组为0。

局部PUVA

Layton利用患者一侧局部PUVA治疗,对侧未治疗。研究发现治疗组68%的病情有改善,而对照组66%有病情有改善。如果以完全消退为测量标准,治疗组和对照组无一人皮疹完全消退。Matsunami等人的研究发现10%的患者局部这PUVA治疗皮疹可以完全消退,而对照组为0。

局部PUVA和系统性PUVA

Lassus比较了局部PUVA和系统性PUVA治疗慢性掌跖脓疱病的疗效。与其它研究相比,本研究的治疗效果较低。Lassus发现33人局部外用8-MOP联合UVA治疗,其中有4人皮闪完全消退;18人利用三甲沙林(Trioxsalen)联合PUVA治疗,未有1人皮疹完全消退;13利用系统性PUVA治疗,也未有1人皮疹完全消退。总起来看,局部PUVA疗法8%的可以完全消退,而系统性PUVA疗法为0。

局部外用激素缓解后的PUVA维持治疗

Nielsen研究发现,局部外用激素封包治疗慢性掌跖脓疱病,等病情缓解后短期的PUVA维持治疗,9名患者中3人1年内病情未反复,对照组仅用激素封包治疗,13人中有6人1年内病情未反复。

PUVA疗法和维甲酸疗法对比

有2项研究对比了PUVA和依曲替酯治疗慢性掌跖脓疱病的疗效。一人发现PUVA治疗慢性掌跖脓疱病的疗效并不优于维甲酸类药物,而另一个得出的结论正好相反,认为PUVA疗法优于维甲酸类药物。

造成这种结果的差异性在于研究人群的不同。

PUVA联合维甲酸药物治疗

3项研究利用PUVA联合维甲酸药物治疗慢性掌跖脓疱病

与单纯性的PUVA疗法或者维甲酸药物疗法,联合治疗效果都较优。

环孢素

2项研究利用低剂量的环孢素治疗慢性掌跖脓疱病

Erkko发现1mg/kg/d的环孢素治疗慢性掌跖脓疱病,27人中有12人症状有改善,对照组使用安慰剂31人中有6人症状有改善。另外,研究组27人中还有7人疗效可持续12月,而对照组31人中只有2人。
Reitamo使用大剂量的环孢素(2.5mg/kg/d)治疗慢性掌跖脓疱病,发现研究组20人中有14人症状有改善,对照组使用安慰剂20人中只有4人症状有改善。

四环素类抗生素

2项研究利用四环素类抗生素治疗慢性掌跖脓疱病。综合起来发现治疗组38%的患者症状有改善,而对照组改善率只有13%。

羟基脲

1项研究比较了羟基脲和安慰剂治疗慢性掌跖脓疱病的效果。最后发现治疗组和对照组之间无明显差异性。

秋水仙碱

2项研究利用秋水仙碱治疗慢性掌跖脓疱病。这两项研究都报道了秋水仙碱发生副作太频繁,如腹泻、头疼和恶心。

Mann研究发现秋水仙碱没啥效果,而Thestrup-Pedersen发现27人中有10人症状有改善,对照组27人只有3人症状有改善。

软X射线治疗

Lindeloef研究发现利软X射线治疗慢性掌跖脓疱病,17人中有13人症状有明显发痒在,而对照组17人中只有1人症状有改善,两者之间有显著性差异(P=0.002)。但是治疗组和对照组皮疹都未完全消退。

局部外用激素

Kragballe研究发现利用中效激素治疗封包慢性掌跖脓疱病,63%的患者皮疹可完全消退,而对照组利用强效激素外用每天2次,16%的患者皮疹可消退,两者之间有显著性差异(P=0.001)。

结论

本次研究发现,慢性掌跖脓疱病的治疗高质量的研究较少。有些研究对于疗效的评价使用不标准的半定量方式。另外,慢性掌跖脓疱病是一个慢性疾病,患者在纳入研究之前很可能接受过其它的治疗方法,因此无法估计既往治疗方法对研究的影响。

激素封包可以增加局部外用激素的治疗效果。有研究 认为短期PUVA的维持治疗可以防止复发。软X射线疗法可以改善慢性掌跖脓疱病病情。

系统性的光化学疗法和维甲酸药物疗法对于慢性掌跖脓疱病有益。系统性的PUVA疗法最高可使2/5的患者病情完全缓解,但是尚需大样本的研究。系统性的维甲酸药物0.5mg/kg bw/day疗法可以使2/3的慢性掌跖脓疱病患者客观症状有改善。但是维甲酸的副作用较大,患者不易耐受。病情缓解后维甲酸维持治疗可以减少复发。利阿唑的研究数据较少,少量的研究表明可以改善慢性掌跖脓疱病的客观症状。维甲酸药物和PUVA相比更可能完全缓解慢性掌跖脓疱病,但是对于改善效果两者之间并无差异性。系统性服用维甲酸药物联合PUVA治疗可以使2/3的慢性掌跖脓疱病患者皮疹完全消退,因此维甲酸药物联合PUVA治疗优于单一治疗方法。

环孢素和四环素类抗生素可能有益于慢性掌跖脓疱病治疗。1-2.mg/kg bw/day的低剂量环孢素2/3的患者1月后可以改善客观症状,证明表明1/4的患者可能需要维持1年而巩固疗效,但需进一步的研究。高剂量的环孢素虽然有效,但并不是最佳选择。四环素类抗生素可以改善一半的慢性掌跖脓疱病患者客观症状,但是不能完全清除皮疹。

秋水仙碱和羟基脲治疗慢性掌跖脓疱病的疗效不定。虽然有一项研究声称甲氨喋呤治疗慢性掌跖脓疱病有效,但是该研究是非随机对照研究,其经验还是源于治疗银屑病的效果。

编译于文献:Marsland AM et al. Interventions for chronic palmoplantar pustulosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD001433.

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