疥疮治疗指南

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疥疮治疗指南Current Opinion in Infectious Diseases杂志于2013年8月期发表,疥疮治疗指南介绍了疥疮治疗的最新研究成果,以及疥疮治疗过程中可能出现的问题。这对疥疮的治疗将会起到重要的作用。

疥疮简介

疥疮是由于疥虫(或称疥螨)感染皮肤引起的皮肤病。疥虫寄生于皮肤中,挖掘“隧道”中产生机械刺激,及其分泌物和排泄物引起过敏反应,导致感染者皮肤剧烈刺痒,夜间尤甚(因疥虫在晚间活动力较强)。本病多发生于冬季,病程长短不一,有的可迁延数月。

疥疮主要传播途径分别为:直接接触,如与患者同床共被、握手、抱过患病的小孩等,尤其身体的密切接触,更易被传染;间接接触,如接触了被疥虫污染的衣服、毛巾、鞋袜、被褥、浴巾等。疥疮传播速度快且传染性很强,一般疥虫离开人体能存活2~3天,因此使用病人用过的衣服、被褥、鞋袜、帽子、枕巾可被间接传染,因而该病在一家人或集体宿舍中往往相互传染。

疥疮发病部位多见于皮肤皱折处及薄嫩部位(如指缝、腕部、肘窝、腋窝、乳房下、脐周、下腹部、外生殖器和股内侧等部位),故民间有流传说“疥疮像条龙,先在手上行,腰中绕三圈,腿上扎大营”。但成年人头面部和掌跖部不易受累,而婴幼儿任何部位均可受累,尤其是阴部及腋下。

过去的几十年,疥疮治疗却没有显著进展,治疗药物基本上还是过去的经验。但是,很多的临床研究已发现现有的治疗疥疮方法有很大的局限性。安全性和有效性也存在一定的问题。同时,疥疮的诊断基本上基于临床症状的,相应的实验室检查等辅助手段很少。

Current Opinion in Infectious Diseases2013年8月期发表了一项综述,回顾了2009~2012年之间疥疮治疗的方法和手段,对其中比较可靠的方法作了介绍。

疥疮治疗原则

虽然最近几年伊维菌素(ivermectin)用于治疗疥疮的情况逐渐增加,但是疥疮的治疗还是以局部使用药物为主。局部外用药物时,患者需要脖颈以下周身全部用药,并且未有皮损的地方也要用药!不能没有瘙痒或者皮损就不用药,这是疥疮治疗最大的忌讳。并且涂药期间不洗澡,不换衣。涂药频率一天二次。如果是儿童或者老年人,推荐面部也同时用药。一般经过3~5天后洗澡换衣,把所有穿过的衣物,接触过的被褥能煮的就煮,不能煮的就烫或者曝晒。如果是热水烫或者暴晒,建议完毕后用塑料薄膜包扎放置1月后再使用。停药后观察3周,如有必要可进行第二疗程。常见的副作用有接触性皮炎或刺激,治疗后的乏脂性湿疹。

患者必须严密隔离.患病期间不与其他人同睡同卧,以免接触传染他人。家庭或集体宿舍的所有患者必须同时、同步接受治疗才能根治。

疥疮治疗局部外用药物

疥疮的治疗还是以局部外用药物为主,另外现有口服药物可以治疗疥疮。

局部外用药物

常用的局部外用药物有8~10%的硫磺软膏,10~25%的苯甲酸苄酯(benzyl benzoate),1%的林丹,10%的克罗米通,5%的扑灭司林(permethrin)和5%的马拉松(malathion)。药物的选择特殊性,主要是基于当地医药市场。

扑灭司林

在很多国家5%扑灭司林是疥疮治疗一线用药,如美国,澳大利亚和英国。实验证明本药安全性佳,毒副作用小。一项回顾性研究发现,5%扑灭司林是现有疥疮治疗药物中最有效的方法。最近的研究表明,超过90%的患者使用14~28天后都可治愈。有研究表明一个疗程的治疗效果比较满意,但是也有人建议一周后进行第二疗程治疗。限制本药使用的最大障碍就是费用较高,比起其他治疗药物,扑灭司林贵的可不止一个档次,因此使用范围并不是很广,尤其是在发展中国家。另外也有扑灭司林耐药的报道。

苯甲酸苄酯

苯甲酸苄酯的治疗疥疮浓度因人而异,成人推荐是25%,儿童推荐是10~12.5%。苯甲酸苄酯的优点主要是疗效显著,尤其是25%浓度时最佳。另外尚未有耐药报道,此药费用较低。因此在非洲和欧洲部分国家本药非常流行,但是在美国市场未有本药。本药的缺点是有局部刺激作用,因此耐受性稍差。虽然稀释可以减少局部刺激,但是疗效也会随着浓度减少而减弱。推荐使用本药后保留24小时,第二大天再使用一次。

林丹

1%林丹治疗疥疮的争议较大,本药有神经毒性。在一些国家林丹还是治疗疥疮的一线或二线用药。本药的副作用有共济失调,颤抖和痉挛,因此使用剂量不易过大。一项综述发现林丹的副作用中有43%的是严重副反应。基于本药的可能的神经毒性风险,一些学者建议禁止使用林丹治疗疥疮。另外本药也未有优于其它药物明显的疗效。

硫磺软膏

8~10%硫磺软膏是治疗疥疮比较古老的药物在我国8~10%硫磺软膏使用还是很广,疗效较佳,但是本药味儿较大,因此作者并未建议硫磺软膏为最佳选择。本药费用最低,儿童和孕妇安全性尚可,因此在我国使用还是比较频繁。最近的一项研究表明,连续使用3天即可达到治疗效果

克罗米通

10%克罗米通也是治疗疥疮的比较古老的药物,最近关于克罗米通的研究较少,但是对于儿童的安全性可。体外实验表明克罗米通是很好的杀虫剂,但是有研究表明临床治疗效果并不一致,因此建议联合用药。本药还有很好止痒作用,因此本药可以作用其它药物的替代选择。

马拉松

马拉松是一种有机磷杀虫剂,据所道0.5%马拉松有治疗疥疮的效果。在英国推荐马拉松为二线治疗疥疮用药,但是本药缺少临床试验研究数据,因此本药并不建议广范使用。

系统性口服药物

伊佛霉素(Ivermectin)

伊佛霉素(Ivermectin)最近才用于治疗疥疮,因此多数因家并未批准本药上市。多数人推荐剂量为200ug/kg,也有人认为低剂量有效。伊佛霉素口服治疗疥疮的指征是严重性疥疮,如挪威疥或角化性疥疮。另外,为了防止群体暴发局部用药有限制时,也可选用。本药的超过外用药的优点是使用方便,患者依从性较好。注意本药不能用于体重低于15kg的儿童,孕妇和哺乳期女性。

科学家们对本药的期待很大,认为本药是治疗疥疮的革命性的药物,一Meta分析发现单疗程的伊佛霉素治疗效果并不优于扑灭司林,但是如果进行第二疗程与扑灭司林疗效相似。最近一项临床试验发现二个疗程的伊佛霉素与单一疗程的扑灭司林相比,疗效为93%:86%,但无显著性差异。Chhaiya et al发现局部外用1%的伊佛霉素比口服伊佛霉素疗效更多佳。奇怪的是还建议患者仅使用感染部位,并非周身用药。这与疥疮治疗局部用药的基本原则相悖。因此局部外用本药还需进一步的研究。

与扑灭司林相比,本药使用7~14天时疗效较差,但是28天时疗效相似。可能与体外杀死疥虫率有关。本药体内代谢周期较智囊,且并无杀疥卵的特性,因此建议使用本药多是两个疗程。因此建议第一疗程结束后7天再进行第二疗程为佳。

疥疮治疗注意事项

评价治疗效果的最大的因素是患者对疥虫的免疫反应,本免疫反应在治疗结束后还可能持续一段时间,甚至还有加重的可能。因此容易与是否完全杀灭疥虫容易混淆。另外用药还会导致持续瘙痒,所以患者可能会认为治疗失败。因此要与患者解释清楚,治疗过程中与治疗后可能出现的反应,建议患者治疗后3周定期随访,以确定是否治愈还是治疗后反应。如果出现瘙痒可以口服抗组胺药物。局部外用糖皮质激素有可能增加治疗失败的风险,因此不建议使用。仅在挪威疥时可酌情选用。疥疮治疗失败多是由于不规范用药,注意要周身全部用药,不能仅涂抹仅有皮损或瘙痒部位。另外部分患者或能对某种药物耐药也是治疗失败的因素之一。

疥疮的耐药

如其它感染性疾病一样,疥疮也有耐药。现有一些报道称疥疮对很多驱疥药出现耐药,但是就世界范围内而言,疥疮耐药的情况并未明显增加。最近有伊佛霉素耐药的报道,其中有一个从患者身上获取疥虫后得到体外试验的证实。扑灭司林在动物实验中也有耐药情况的发现,但是人类中还未有类似试验结果报道。耐药多是由于疥虫的代谢酶活性增高,体外试验证明扑灭司林中增加酶辅助成分可以逆转疥虫的耐药。因此建议可以通过添加增效剂的方法增加外用药物的治疗效果。

疥疮治疗新兴方法

疥疮治疗药物中添加增效剂是一种新兴的治疗方法。有研究表明,传统的疥疮治疗药物中添加额外的增效剂可以提高疥疮治疗效果,同时减少疥疮耐药情况。除此之外,还有一些新兴的疥疮治疗药物。

莫昔克丁是一种大环内酯类药物,与伊佛霉素结构相似,但是半衰期长。因此与伊佛霉素相比,单一疗程可以提高疗效。兽医的使用经验表明,耐受性良好,治疗效果佳。莫昔克丁Ⅰ期临床试验表明哺乳期女性安全性可。治疗盘尾丝虫病的二期临床试验也已完成,表明口服莫昔克丁的驱虫效果可。

另外除了莫昔克丁,双甲脒( amitraz),拟除虫菊酯以及芬普尼也用于治疗动物性皮肤病。另外一个新兴的药物是昆虫生长调节剂(sect growth regulators, IGRs)。这些可能用治疗疥疮,不仅可以杀死成虫,还可对虫卵有抑制或杀灭作用。其中一种IGRs为氟佐隆(fluazuron)在猪身上试验表明效果可。

最近两篇文献表明使用800~1000mg的阿苯达唑治疗角化性疥疮效果可,其中的一项研究是联合使用水杨酸。但是缺少临床试验。

疥疮治疗的替代疗法或者自然疗法是一种较好的方法,特别是对传统治疗效果不满意的人群。有体外研究表明数种精油和中草药有明显的抑制疥虫的活性,如丁香酚及其衍生物,印度楝(Azadirachta indica)和紫荆泽兰(Eupatorium adenophorum)。有研究表明使用茶树油作为疥疮治疗的辅助疗法。另外一些自然界的产物治疗疥疮有较好的临床疗效,安全性佳。Oyelami等人发现芦荟与苯甲酸苄酯疗效类似,但是研究样本太少,因此结论值得商榷。替代疗法除了临床治疗效果的差异性,还存在着样本量的问题。一项回顾性研究发现现有的发表的关于替代疗法文献多少存在方法学上的问题,包括随机对照,双盲,分组和随访。

疥疮的并发症

疥疮可以间接引起一些疾病的姣丽 率,特别是A组链球菌引起的感染极期感染后的并发症,如肾小球性肾炎和风湿性心脏病。研究表明控制疥疮对这些继发性的疾病有明显的抑制作用。一项局部外用扑灭司林和口服伊佛霉素的研究表明也证明了这一点。因此,对于疥疮应及早治疗。

参考文献:Mounsey, Kate E. et.al.  Treatment and control of scabies. Curr Opin Infect Dis. 2013;26(2):133-139.

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